Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Побочное действие некоторых лекарств может затрагивать половую функцию (табл. 15.3). Среди этих препаратов наиболее важны антигипертензивные средства (особенно адреноблокаторы) и большие транквилизаторы (нейролептики), особенно тиоридазин (меллерил). Роль пероральных противозачаточных средств все еще неясна (см.: Hawton, Oppenheimer 1983). Если они и являются причиной половой дисфункции, то, вероятно, лишь в меньшинстве случаев. Анксиолитики, седативные и гормональные лекарственные средства в большей степени воздействуют на половую активность мужчин, чем женщин. Помимо этих — назначаемых врачом — препаратов негативное воздействие на половую функцию оказывает чрезмерное употребление алкоголя.
Таблица 15.3. Некоторые препараты, могущие нарушить половую функцию[40] Алкоголь Антигипертензивные средства гуанетидин, бета-адреноблокаторы, метилдофа Антидепрессанты трициклические антидепрессанты, ингибиторы моноаминоксидазы Анксиолитики и снотворные бензодиазепины, барбитураты Нейролептики особенно тиоридазин (меллерил) Противовоспалительные средства индометацин Антихолинергические(холинолитические) средства например, пробантин Диуретики бендрофлюазид Гормональные препараты стероиды; возможно, пероральные противозачаточные средства ЭТИОЛОГИЯ ОТДЕЛЬНЫХ СОСТОЯНИЙРасстройство эрекции у мужчин
Первичные нарушения могут возникать вследствие сочетания низкого сексуального влечения и тревоги, связанной с совершением полового акта; вторичные обычно обусловлены ослаблением сексуального влечения в среднем или пожилом возрасте, потерей интереса к сексуальному партнеру, тревогой, депрессивным расстройством, органическим заболеванием и его лечением.
Преждевременная эякуляция
Преждевременная эякуляция настолько распространена среди молодых мужчин, не имеющих опыта половой жизни, что может рассматриваться как вариант нормы. Если же она сохраняется в течение более длительного времени, это чаще всего бывает обусловлено страхом возможной неудачи.
Заторможенный женский оргазм
Заторможенный женский оргазм может быть связан с определенным уровнем сексуального влечения у данной женщины, представляющим собой один из вариантов нормы, а также с такими факторами, как несоблюдение партнером сексуальной техники, отсутствие у женщины любви к нему, усталость, депрессивное расстройство, соматическое заболевание и действие лекарств.
Вагинизм
Психологические причины вагинизма описаны ранее (см.).
Диспареуния
Диспареуния обычно имеет физические причины (хотя может быть также обусловлена вагинизмом или отсутствием влагалищной смазки вследствие недостаточного возбуждения женщины).
Оценка состояния пациентов с половой дисфункцией
Если есть такая возможность, необходимо побеседовать не только с пациентом, но и с сексуальным партнером. Сначала надлежит встретиться с каждым из них по отдельности, а затем уже провести совместное собеседование. В первую очередь нужно четко определить характер проблемы, выяснив позицию каждого партнера по данному вопросу. Не следует опускать деталей из-за возникающего иногда чувства неловкости или смущения; это не должно помешать провести опрос в полном объеме. Беседуя с каждым из партнеров наедине, надо спросить, возникали ли у него подобные проблемы с другими партнерами. Далее фиксируют информацию о том, когда и при каких обстоятельствах первоначально проявилось данное нарушение и о его динамике в дальнейшем. Особенно важно выяснить, всегда ли существовала эта проблема или же она возникла после периода нормального функционирования. Общую силу полового влечения оценивают, расспрашивая о частоте половых сношений и мастурбации, а также о сексуальных мыслях и чувствах, вызывающих возбуждение.
Далее оценивается знание сексуальной техники, затем — наличие тревоги или страха, связанных с половым актом. Одновременно выясняют возможные источники дезинформации и тревоги, расспрашивая об отношении к сексу в семье, о половом воспитании, полученном каждым из партнеров, а также о степени сексуального опыта с другими партнерами. Каждого из партнеров следует расспросить о сексуальной технике второго.
На следующем этапе рассматриваются социальные взаимоотношения с представителями противоположного пола. Нужно составить мнение о том, свойственна ли кому-нибудь из партнеров застенчивость и робость или социальная замкнутость. В случаях, когда речь идет о муже и жене (или о других сожителях), необходимо особенно тщательно проанализировать дисгармонию в их взаимоотношениях. Если между ними нет теплоты и они не проявляют друг к другу любви и привязанности в повседневной жизни, то вряд ли им удастся достичь вполне удовлетворительных сексуальных взаимоотношений. Важно помнить, что некоторые пары обращаются за помощью в связи с сексуальными проблемами, представляющими собой результат, а не причину конфликта между супругами. Врач должен также выяснить, почему пациент именно в данный момент пришел к выводу о необходимости лечения. Возможно, такое решение было принято ввиду усугубления сексуальной проблемы, но не исключена и какая-либо иная причина, например угроза ухода супруги.
Нужно уделять внимание выявлению признаков наличия у кого-либо из партнеров психического расстройства, особенно депрессивного заболевания, которое могло бы привести к проблемам в сексуальных взаимоотношениях. Наконец, следует задать вопросы о соматических заболеваниях и соответствующем лечении, а также о лечении психотропными средствами, злоупотреблении алкоголем или наркотиками. Необходимо провести физическое обследование (табл. 15.4), если этого не сделал несколько ранее врач общей практики или другой специалист; должны быть выполнены соответствующие лабораторные анализы, например на содержание сахара в крови натощак и на уровень тестостерона и гонадотропина у мужчин с эректильной дисфункцией.
Таблица 15.4. Важные моменты в физическом обследовании мужчин с половой дисфункцией (адаптировано из Hawton 1985)
Общий осмотр (направленный главным образом на выявление признаков сахарного диабета, заболеваний щитовидной железы и нарушения функции надпочечников)
• Распределение волосяного покрова
• Гинекомастия
• Кровяное давление
• Периферический пульс
• Глазное дно
• Рефлексы
• Периферическая чувствительность
Осмотр половых органов
• Пенис: врожденная патология, крайняя плоть, пульсация, болезненность при дотрагивании, тромбы, инфекция, выделения из уретры
• Яички: величина, симметрия, структура ткани, чувствительность
Лечение половой дисфункции
Прежде чем назначить лечение по поводу сексуальной проблемы, важно решить, не нуждается ли пара вместо этого в супружеской психотерапии. В случаях, когда представляется целесообразным сконцентрировать внимание именно на разрешении сексуальной проблемы, нередко бывает вполне достаточно ограничиться советами, разъяснениями и предоставлением необходимой информации. Если все же требуется специфическая сексуальная терапия, то ее, по возможности, следует предписывать обоим партнерам. Обычный подход, во многом основанный на работе Masters и Johnson (1970), характеризуется четырьмя основными принципами. Во-первых, лечение проходят оба партнера совместно. Во-вторых, им помогают наладить более эффективную коммуникацию (при помощи как слов, так и действий) и прийти, таким образом, к взаимопониманию при общении, связанном с сексуальными отношениями. В-третьих, партнеры получают определенные знания по анатомии и физиологии половых сношений. В-четвертых, им дается серия дифференцированных «сексуальных заданий». Masters и Johnson придавали большое значение еще двум факторам, считая, что, во-первых, лечение должно быть интенсивным (например, следует встречаться с обоими партнерами ежедневно в течение трех недель); во-вторых, его должны совместно проводить два терапевта — мужчина и женщина. Оказалось, однако, что ни то, ни другое не играет существенной роли. Как обнаружили Bancroft и Coles (1976), хорошие результаты были получены как в случаях, когда пары наблюдались одним терапевтом, так и при лечении, проводимом раз в неделю. Хотя оптимальный эффект обеспечивается при лечении пар, соответствующая помощь может быть оказана и тем, у кого нет постоянного партнера; она также часто приносит ощутимую пользу. Такой пациент по крайней мере получает возможность обсудить свои трудности и пути их преодоления; подобные обсуждения иногда помогают справиться с социальной замкнутостью или заторможенностью в общении и развить взаимоотношения с человеком противоположного пола.
