Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Налаживание коммуникации не только позволяет партнерам более свободно говорить о своих сексуальных проблемах; одна из основных целей заключается в том, чтобы каждый из них лучше понимал желания и чувства другого. Некоторые женщины уверены, что любой мужчина инстинктивно, от природы знает, как удовлетворить женщину во время половых сношений. Если такая женщина не получает удовлетворения при интимной близости, она скорее сочтет, что партнер просто не заботится о ней, не любит ее по-настоящему; мысль о том, что неудача объясняется его неведением, у нее вряд ли возникнет. Она не понимает, что для преодоления данной проблемы, возможно, ей самой следует более откровенно выражать свои желания.

При обучении пациентов основам сексологических знаний особое внимание уделяют физиологии сексуальной реакции. Например, врач объясняет, что женщине требуется больше времени, чтобы достичь полового возбуждения, и подчеркивает значение прелюдии, включающей стимуляцию клитора, для обеспечения увлажнения влагалища. Правильно подобранная литература, формирующая адекватное представление о различных аспектах половой жизни, может подкрепить советы специалиста. Такое просвещение часто является самой важной частью лечения половой дисфункции.

Дифференцированные задания начинаются с простых, нежных физических прикосновений. Каждого из партнеров побуждают ласкать любую часть тела (кроме гениталий) другого партнера, чтобы доставить ему удовольствие (Masters и Johnson называют это «очагом возбуждения» — «sensate focus»). На следующем этапе пара может заниматься взаимной мастурбацией. Проникновение запрещено до завершения ранних этапов. На каждом этапе обоих партнеров побуждают доставлять друг другу наибольшую радость; при этом им убедительно рекомендуется воздерживаться от проверки своего собственного состояния полового возбуждения (подобный самоконтроль нередко входит в привычку у людей с половыми расстройствами; это явление получило название «роль зрителя»). Дифференцированные задания не только сами по себе являются терапевтическими, но и помогают вскрыть тайные страхи или выявить области незнания, которые нужно обсудить с данной парой.

Для решения определенных проблем были выработаны специальные методы. Так называемая техника сжатия применяется для предотвращения преждевременной эякуляции. Когда мужчина дает понять, что у него вот-вот наступит оргазм, женщина сжимает пенис на несколько секунд, а затем внезапно отпускает, после чего половое сношение продолжается. Описан также отчасти схожий с этим метод («start-stop» method), при котором женщина пытается регулировать интенсивность сексуальной стимуляции во время полового сношения.

Некоторые психиатры используют в качестве основного метода лечения динамическую психотерапию. Результаты обсуждаются в следующем подразделе.

При использовании направляющих методов, аналогичных вышеописанным, примерно в трети случаев успешно достигается желаемый результат и еще в одной трети наблюдается значительное улучшение (Bancroft, Coles 1976). Трудно поддаются лечению расстройства, связанные с низким сексуальным влечением; отдаленный исход в подобных случаях, как правило, неблагоприятный. Другие расстройства, особенно вагинизм, обычно лечатся хорошо. Результаты лечения лучше у тех пациентов, которые активно включаются в лечебный процесс на ранних стадиях, однако при затяжном течении едва ли можно ожидать столь же хорошего эффекта от такого энтузиазма, как при менее длительных расстройствах (Hawton et al. 1986). Контролируемых исследований, позволяющих оценить эффективность психотерапии при лечении половых дисфункций, не проводилось, а при некоторых неконтролируемых исследованиях подбор пациентов был настолько предвзятым, что сделать какие-либо обобщающие выводы не представляется возможным.

При лечении половых дисфункций не рекомендуется использовать гормоны, за исключением отдельных случаев применения тестостерона при гипогонадизме. Не имеется убедительных данных, которые свидетельствовали бы о том, что тестостерон помогает при эректильной дисфункции, если только у пациента нет значительных эндокринных нарушений. Бромокриптин назначают при эректильной дисфункции на том сомнительном основании, что гиперпролактинемия связана с низким либидо, обусловливающим такую дисфункцию. Нет убедительных доказательств, что это лечение вообще эффективно (обзор см. у Hawton 1980).

Обзор исследований по сексуальной терапии дан у Bancroft et al. (1986).

Половая дисфункция у физически инвалидизированных людей

У физически инвалидизированных людей половые проблемы возникают по ряду причин, среди которых можно выделить следующие: прямое воздействие на половую функцию, например при заболевании нервной системы, затрагивающем автономную нервную регуляцию; общее влияние усталости и боли; опасения относительно возможного негативного влияния половых сношений на общее (и без того болезненное) состояние; отсутствие информации о сексуальной активности других людей с аналогичной инвалидизацией. Многое можно сделать, чтобы помочь инвалидам, обсуждая с ними доступные для них (несмотря на определенные физические недостатки) формы половой активности, а также модифицируя применительно к конкретным случаям (если это возможно) описанные ранее методы лечения половой дисфункции. (Обзор половых проблем, типичных для инвалидизированных людей, см. у Stewart (1978) и Crown (1978).)

АНОМАЛИИ СЕКСУАЛЬНОГО ПРЕДПОЧТЕНИЯ (ПАРАФИЛИИ)

На протяжении столетий аномалии сексуального предпочтения рассматривались скорее как нарушение законов религии, чем как состояния, которые должны исследовать и лечить врачи.

Систематическое изучение этих состояний началось в 1870-е годы с работ Краффт-Эбинга (Krafft-Ebing), Хиршфельда (Hirschfeld), Шренк-Нотцинга (Schrenck-Notzing) и Х. Эллиса (Havelock Ellis). Краффт-Эбинг (1840–1902), профессор психиатрии из Вены, представил имевшую большое значение классификацию таких случаев в своей книге «Сексуальные психопатии» («Psychopathia sexualis»). Этот труд, впервые опубликованный в 1886 году, позднее 12 раз переиздавался и был переведен на семь языков. В 1899 году Магнус Хиршфельд основал журнал («Jahrbuch für sexuelle Zwischenstufen»), посвященный изучению аномалий сексуального предпочтения. Краффт-Эбинг считал, что все эти состояния определяются главным образом наследственными причинами, действие которых, правда, может модифицироваться социальными и психологическими факторами.

Примерно в то же время Шренк-Нотцинг разработал психологическое лечение как для половой дисгармонии, так и для аномалий сексуального предпочтения, сообщив о поразительных результатах, полученных при использовании лечебного внушения (Schrenk-Notzing 1892). В Англии изучение половых расстройств наиболее тесно связано с именем Х. Эллиса (1859–1939).

Фрейд пытался объяснить эти состояния, рассматривая их как фиксацию фаз развития, которые, как ему самому представлялось, он обнаружил в норме у здоровых детей. Вслед за разработкой Фрейдом этой теории психоаналитики уделяли много внимания аномалиям сексуального предпочтения. В результате бо́льшая часть литературы по данному вопросу все еще остается в рамках психоаналитических традиций, и лечение как аномалий сексуального предпочтения, так и половой дисфункции до последнего времени базировалось на принципах психоанализа. Как будет показано далее, эти подходы не привели к успеху ни в поиске объяснения этих состояний, ни в решении задачи их модификации.

Понятие об аномальном сексуальном предпочтении включает в себя три аспекта. Первый из них — социальный — подразумевает, что определенное поведение не соответствует некоему общепринятому представлению о том, что есть норма. Такие общепринятые взгляды неодинаковы в разных сообществах или даже в одном и том же обществе в разные исторические периоды. Например, в английской медицинской литературе викторианской эпохи регулярная мастурбация, как правило, рассматривалась как ненормальное явление. Второй аспект касается вреда, который может быть причинен другому лицу, вовлеченному в сексуальные отношения. В качестве примеров можно привести половые сношения с малолетними или крайние формы сексуального садизма. Третий аспект обращает внимание на страдания, испытываемые самим человеком. Они могут быть связаны с отношением общества, в котором человек живет, к определенным явлениям (например, отношение к трансвестизму), с внутренним конфликтом из-за противоречия между сексуальными побуждениями индивида и его собственными моральными стандартами, а также с осознанием того, что его сексуальная практика причиняет страдания другому лицу (например, из-за трансвестизма мужа может глубоко переживать его жена).