Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Понятие об аномальном сексуальном предпочтении включает в себя три аспекта. Первый из них — социальный — подразумевает, что определенное поведение не соответствует некоему общепринятому представлению о том, что есть норма. Такие общепринятые взгляды неодинаковы в разных сообществах или даже в одном и том же обществе в разные исторические периоды. Например, в английской медицинской литературе викторианской эпохи регулярная мастурбация, как правило, рассматривалась как ненормальное явление. Второй аспект касается вреда, который может быть причинен другому лицу, вовлеченному в сексуальные отношения. В качестве примеров можно привести половые сношения с малолетними или крайние формы сексуального садизма. Третий аспект обращает внимание на страдания, испытываемые самим человеком. Они могут быть связаны с отношением общества, в котором человек живет, к определенным явлениям (например, отношение к трансвестизму), с внутренним конфликтом из-за противоречия между сексуальными побуждениями индивида и его собственными моральными стандартами, а также с осознанием того, что его сексуальная практика причиняет страдания другому лицу (например, из-за трансвестизма мужа может глубоко переживать его жена).

Пациенты с аномалиями сексуального предпочтения могут попадать в сферу внимания медиков по разным поводам, и врач должен быть осведомлен о многообразии форм проявления этих аномалий.

К врачу может обратиться непосредственно сам человек с аномалиями. Нередко также просит о помощи супруг (супруга) или другой сексуальный партнер, например потому, что проявления аномального поведения, которое ранее было еще приемлемым, теперь настолько участились, что ситуация становится нестерпимой. Иногда проблема представляется как сексуальная дисгармония, и аномалии сексуального предпочтения обнаруживаются лишь в процессе сбора анамнеза.

Врача могут попросить дать заключение о больном, обвиняемом в преступлении или нарушении общественного порядка, обусловленном аномалиями сексуального предпочтения. Действия такого рода включают непристойное публичное обнажение, поведение «подглядывающего Тома», кражу предметов одежды фетишистами, публичное появление в одежде, предназначенной исключительно для лиц противоположного пола; изнасилование или нападение на детей, половое сношение с ребенком с его согласия, не имеющего юридической силы ввиду малолетства потерпевшего; инцест. Эти правонарушения (за исключением проблемы порнографии, обсуждаемой ниже в данном же подразделе, и таких преступлений, как изнасилование и инцест, о которых будет идти речь в гл. 22) рассматриваются в последующих подразделах в связи с соответствующими аномалиями сексуального предпочтения.

Существуют разные мнения относительно того, до какой степени могут простираться попытки врача изменить аномальное сексуальное предпочтение пациента. Нет, по-видимому, причин, по которым врач должен был бы воздерживаться от оказания помощи человеку, стремящемуся изменить свое необычное сексуальное поведение; однако не следует пытаться навязать лечение тем, кто не желает этого. Как решить, кто действительно хочет помощи, — это сложный вопрос, который будет обсуждаться далее в этой главе.

Порнография

Неизвестно, дают ли порнографические публикации безопасный выход сексуальным импульсам, которые могли бы в противном случае привести к причинению вреда другому человеку, или же они, напротив, поощряют такие импульсы и тем самым способствуют росту числа сексуальных преступлений. Эпидемиологические исследования, при которых предпринимались попытки соотнести количество подобных правонарушений с изменениями в законе о порнографии (как, например, в Дании), не дали убедительных результатов. На основании клинических исследований, посвященных аномалиям сексуального предпочтения, высказывалось предположение о том, что порнографическая литература усиливает фантазии, переживаемые во время сексуального возбуждения и оргазма. Однако и эти данные неубедительны, поскольку неизвестно, так ли уж склонен человек с сильными сексуальными фантазиями реализовывать их на практике. Более того, вполне вероятно, что иллюстративный материал подобного рода облегчает индивидам с аномалиями сексуального предпочтения возможность достичь полового удовлетворения в одиночку, устраняя тем самым необходимость вовлекать в этот процесс другое лицо.

Представляется все же достаточно очевидным — даже без более определенных доказательств, — что порнографический материал, связывающий сексуальную деятельность с насилием или же с определенными неадекватными объектами (особенно с детьми), не должен быть доступен для юных — тех, чье сексуальное развитие еще не завершено. Высказывались доводы в пользу более общего запрещения порнографических публикаций на том основании, что они унижают женщин и, возможно, подвергают детей риску эксплуатации. Это важные вопросы государственной политики, по которым, как и во многих других аналогичных случаях, решение приходится принимать на основании ограниченных данных. Врач при общении с пациентами и их семьями должен быть готов к тому, что кто-либо из родителей, обнаружив у сына-подростка порнографические материалы, спросит о том, какое воздействие это может на него оказать; соответствующий вопрос может задать, например, жена о муже. В подобных ситуациях следует, объяснив разные точки зрения на эту проблему, указать, что влияние, по-видимому, неодинаково на различных людей. Если врач побеседует с человеком, о котором идет речь в конкретном случае, и всесторонне изучит его сексуальную жизнь, то он сможет дать полезный совет. Такого рода консультации по возможности должны, не ограничиваясь лишь анализом вероятного воздействия порнографического материала, охватывать различные аспекты личных взаимоотношений.

Аномалии в предпочтении сексуального объекта

Такие аномалии выражаются в том, что в качестве стимула для достижения сексуального возбуждения предпочитается не другой взрослый человек, а какой-либо иной объект. Таким альтернативным объектом может быть неодушевленный предмет (как при фетишизме или при фетишистском трансвестизме), ребенок (педофилия) или животное (зоофилия). Вторая группа аномалий сексуального предпочтения, включающая отклонения от нормы скорее в поведении, чем в выборе объекта, будет обсуждена позже.

При сексуальном фетишизме неодушевленные объекты оказываются предпочтительным или единственным средством, позволяющим достичь полового возбуждения. В определенной степени это нарушение порой проявляется и при нормальном сексуальном поведении: нет ничего особенно необычного в том, что у мужчин могут вызывать возбуждение некоторые предметы женского туалета, такие как чулки, или части женского тела, которые обычно не пробуждают сексуальных ассоциаций.

Распространенность

Случаи сексуального фетишизма, при которых фетиш служит единственным или постоянно предпочитаемым средством достижения сексуального возбуждения, по-видимому, редки, однако точных цифровых данных о распространенности этого явления нет.

Описание

Фетишизм обычно начинается в юности. Он встречается почти исключительно среди мужчин, хотя и описано несколько случаев у женщин (см., например, Odium 1955). Большинство фетишистов гетеросексуальны, но некоторые (около 20 % по данным Chalkley, Powell (1986)) гомосексуальны. Объекты, способные вызывать сексуальное возбуждение, многочисленны и разнообразны, но для каждого фетишиста обычно обладает привлекательностью лишь ограниченный круг объектов или видов объектов. Чаще всего к таким объектам относятся резиновая одежда, женское нижнее белье и туфли на высоких каблуках. Иногда объектом является какой-либо характерный признак, отличительная черта человека, например хромота или какое-либо уродство, дефект внешности у женщины, либо определенная часть тела, такая как волосы или стопы ног. Фактура поверхности и запах объектов нередко не менее важны, чем внешний вид. Например, часто входят в число предпочитаемых объектов предметы из таких особых материалов, как меха, бархат, резина и полированная кожа. Контакт с объектом вызывает сексуальное возбуждение; за этим может последовать мастурбация, которой фетишист предается в уединении, или половое сношение с использованием фетиша, если находится партнер, согласный на это.

Фетишисты нередко проводят много времени в поисках требуемого объекта. Некоторые покупают соответствующие предметы; другие крадут, например, женское нижнее белье с веревок, где оно после стирки было развешано для просушивания. Некоторые мужчины ведут себя фетишистским образом с проститутками. Если объектом является какая-либо особенность женщины, фетишист может в течение многих часов разыскивать и затем преследовать подходящую особу. Фетиши, представляющие собой неодушевленные предметы, часто накапливаются. Так, Хиршфельд приводит поразительный пример, когда один фетишист скопил 31 косичку: все они были отрезаны им у женщин, которых он преследовал, и снабжены ярлычками с указанием даты и времени, когда это произошло (Hirschfeld 1944).