Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

Прогноз

При отсутствии надежного катамнеза репрезентативной группы трансвеститов предположения о прогнозе должны быть основаны на клиническом опыте. В большинстве случаев трансвестизм продолжается годами, смягчаясь по мере снижения полового влечения в среднем возрасте и позднее. Однако исход варьирует в широких пределах, и комментарии, которые были даны ранее при рассмотрении прогноза фетишизма, относятся также и к трансвестизму. Как уже отмечалось, в относительно редких случаях у трансвестита по прошествии многих лет может развиться идея, что он является женщиной; такие больные продолжают переодеваться, уже не испытывая при этом сексуального возбуждения.

Лечение

Есть некоторые сообщения о психоаналитическом лечении (Rosen 1979) и об использовании аверсионной терапии (Marks, Gelder 1967), но клинические исследования не проводились. Иногда трансвестизм быстро подавляется аверсионной терапией. И все же, вероятно, меры общего характера (описанные в конце этой главы) при использовании их в течение длительного времени так же эффективны, как психоанализ или аверсионная терапия.

Педофилия — это повторяющиеся сексуальные действия (или фантазии о таких действиях) с детьми, не достигшими возраста полового созревания, как предпочтительный или единственный метод достижения сексуального возбуждения. Мужчин, имеющих половые сношения с девочками, можно разделить на две группы. Первая из них включает в себя юношей, вступающих в половые отношения с девочками всего на несколько лет моложе них самих, уже достигшими возраста, в котором сексуальное поведение было бы разрешено в некоторых других обществах. У таких юношей, за редким исключением, нормальный интеллект и социальный статус. Вторую группу составляют мужчины, намеренно выбирающие себе сексуального партнера, который является еще ребенком.

Законодательство, касающееся половых сношений с несовершеннолетними, очень сложное. Так, в Англии и Уэльсе девочки, не достигшие 16 лет, не могут давать имеющего юридическую силу согласия на половые сношения, а лица мужского пола в возрасте до 21 года не могут согласно существующим в настоящее время законам давать согласие на гомосексуальные отношения. Однако если девочке от 13 до 16 лет, а мужчина моложе 24 лет, причем он уверен, что ей уже исполнилось 16 лет, то согласие такой девушки защищает мужчину от обвинения в незаконном половом сношении, выдвинутого против него. Педофилия, однако, включает скорее взаимоотношения между взрослым человеком и ребенком препубертатного возраста, чем такие пограничные случаи, когда возникает вопрос о возрасте, в котором по закону может быть дано согласие.

Распространенность

Педофилия наблюдается почти исключительно среди мужчин. Достоверной информации о ее распространенности нет. Такие факты, как существование детской проституции в некоторых странах и наличие спроса на порнографические материалы, изображающие секс с детьми, свидетельствуют о том, что интерес к сексуальным отношениям с малолетними не является редкостью. Тем не менее случаи, когда педофилия является постоянной и единственной формой сексуального поведения, вероятно, встречаются нечасто.

Описание

Педофилы обычно выбирают ребенка в возрасте между девятью годами и началом периода полового созревания. Ребенок может быть противоположного пола (гетеросексуальная педофилия) или того же пола (гомосексуальная педофилия). Хотя данное состояние может начаться в любом возрасте, большинство педофилов, наблюдаемых врачами, — мужчины средних лет либо пожилые. Нет оснований полагать, что они переключили свои интересы со взрослых партнеров на детей по мере старения; обычно такое предпочтение сексуального объекта, по-видимому, устанавливается с самого начала.

Педофилию следует отличать от эксгибиционизма по отношению к девочкам (при котором не делается попытки войти с ребенком в прямой сексуальный контакт). К сексуальным контактам с детьми могут стремиться люди с низким интеллектом, с деменцией, алкоголизмом. Ласки и мастурбация при половом общении с малолетними более типичны, чем полный коитус; иногда, однако, совершаются попытки насильственной пенетрации, что приводит к травмированию ребенка. Редко, но все же происходят и трагические случаи сексуального садизма. (Сексуальные злоупотребления в отношении детей описаны здесь).

Ребенок

Из детей, вовлеченных в педофилию, две трети участвуют в сексуальной деятельности с одним и тем же человеком или с несколькими взрослыми людьми более одного раза (Gibbens, Prince 1965), однако некоторые из них идут на это явно больше из страха, чем из интереса. В этой группе меньшую часть составляют дети, которые ведут беспорядочную половую жизнь, воруют, прогуливают занятия в школе и убегают из дома; большинство же не являются правонарушителями, а некоторые воспитываются в благополучных семьях. Как считают Gibbens и Prince (1965), матери таких детей часто проявляли амбивалентное отношение как к дисциплине, так и к половому развитию ребенка. Долгосрочные последствия влияния педофилии на ребенка не изучены. При катамнестическом наблюдении за детьми, испытавшими сексуальную деятельность со взрослыми, Bender и Grugett (1952) не обнаружили сколько-нибудь выраженных, сохраняющихся в течение длительного времени нарушений при условии, что до момента такого сексуального опыта ребенок развивался нормально. Воздействие на ребенка, по-видимому, во многом зависит от реакции его родителей и от того, насколько он вовлечен в судебные разбирательства (Mohr et al. 1964).

Этиология

Этиология педофилии неизвестна. У педофилов часто наблюдается выраженная неспособность устанавливать отношения со взрослыми и страх перед отношениями с женщинами. Различные этиологические теории рассматриваются в книге Mohr et al. (1964).

Прогноз

При отсутствии надежных катамнестических данных суждение о прогнозе в каждом конкретном случае выносят в зависимости от длительности анамнеза, частоты проявлений соответствующего поведения, наличия или отсутствия других социальных и сексуальных взаимоотношений, с учетом сильных и слабых черт характера и особенностей личности пациента. Если проявления рассматриваемого поведения часто повторяются, то весьма вероятно, что оно и в дальнейшем будет упорно сохраняться, вопреки всем усилиям, прилагаемым при лечении.

Лечение

При лечении педофилов пытались применить как групповую (Hartman 1965), так и поведенческую терапию (Beech et al. 1971), однако нет убедительных данных о том, что какой-либо из этих методов приводит к хорошим результатам в большинстве случаев. Целесообразно использовать меры общего характера, описанные в конце этой главы, хотя ожидать успеха не следует.

Зоофилия

Зоофилия (скотоложество) заключается в повторяющемся использовании животного в качестве предпочтительного или единственного средства для достижения сексуального возбуждения. Это явление нетипично, и его редко наблюдают врачи.

Некрофилия

При этом чрезвычайно редко встречающемся состоянии сексуальное возбуждение достигается путем полового сношения с трупом. Время от времени встречаются сообщения о судебных процессах над преступником, который, совершив убийство, предпринимал затем попытку полового сношения с телом жертвы. Надежной информации о причинах или о прогнозе этой экстремальной формы аномального сексуального предпочтения нет.

Аномалии в предпочтении полового акта

Вторая группа аномалий сексуального предпочтения включает в себя отклонения в поведении, посредством которого достигается сексуальное возбуждение. Обычно соответствующие действия направлены на других взрослых людей, но иногда вовлекаются и дети (например, некоторыми эксгибиционистами).

Эксгибиционизм проявляется в повторяющемся обнажении половых органов и демонстрации их незнакомым людям (неожиданно для них) с целью достичь сексуального возбуждения, но без каких-либо попыток к дальнейшим сексуальным действиям по отношению к другому лицу. Термин «эксгибиционизм» был предложен Lasègue (1877); более подробные данные клинических наблюдений опубликовал Краффт-Эбинг в 1886 году (см.: Krafft-Ebing 1924).

Распространенность

Распространенность неизвестна. Среди лиц, совершивших правонарушения на сексуальной почве и направляемых для психиатрического лечения, эксгибиционисты составляют примерно треть, а среди подобных правонарушителей, предстающих перед судом, — около четверти (Rosen 1979). Почти все эксгибиционисты — мужчины, хотя изредка встречаются и женщины, которые обнажают, как правило, грудь или (такие случаи еще более редки) гениталии.