Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Описание
Акту обнажения обычно предшествует чувство нарастающего напряжения. Для эксгибиционистов характерно пытаться вызвать у другого лица сильную эмоциональную реакцию, обычно удивление и возмущение. Некоторым достаточно убедиться, что их заметили; их устраивают любые свидетельствующие об этом признаки, даже смех. Большинство эксгибиционистов выбирают места, откуда легко можно ускользнуть, скрыться, хотя есть и такие, что предпочитают располагаться именно там, где их могут обнаружить. Но какова бы ни была конкретная схема поведения, они испытывают сильное возбуждение, пребывая в то же время в приподнятом настроении. В одних случаях эксгибиционизм проявляется постоянно, в других — эпизодически. Широко обобщая, можно описать две группы эксгибиционистов. Первую из них составляют мужчины с заторможенным темпераментом, которые сопротивляются своим побуждениям и переживают тяжелое чувство вины после соответствующего акта; они иногда обнажают вялый пенис (без эрекции). Вторая группа включает в себя мужчин с чертами агрессивности, иногда сопровождающимися проявлениями асоциального расстройства личности; они обычно обнажают напряженный (эрецированный) пенис, часто при этом мастурбируя. Такие люди получают удовольствие от причиняемой окружающим неприятности и нередко не испытывают вины. Примерно две трети эксгибиционистов состоят в браке; возраст большинства из них — от 20 до 40 лет (Gayford 1981).
Женщины часто боятся, что за актом обнажения последует изнасилование, но, как правило, эксгибиционисты не совершают насилия. Тем не менее некоторые из них предпринимают другие, менее серьезные действия по отношению к женщинам (Rooth 1973).
Высказывалось предположение, что эксгибиционизм и вуайеризм, возможно, этиологически связаны, однако эксгибиционисты редко практикуют вуайеризм (Rooth 1971). Не установлено, существует ли связь между эксгибиционизмом и непристойными телефонными звонками мужчин, которые заводят с женщинами беседы о половой деятельности, занимаясь в это время мастурбацией. Было выдвинуто предположение (Tollison, Adams 1979), что эти люди, говорящие непристойности по телефону, — также эксгибиционисты, но их трудно идентифицировать, чтобы изучить их психопатологию.
Если в Британии человека привлекают к суду за эксгибиционизм, то ему предъявляется обвинение в непристойном обнажении (см. гл. 22). Около четырех пятых мужчин, обвиняемых в этом преступлении, являются эксгибиционистами (согласно определению, приведенному в начале этого подраздела).
Этиология
Имеется несколько теорий, но ни одна из них не подтверждается вескими доказательствами. Как и при других сексуальных отклонениях, в первую очередь необходимо объяснить, почему было подавлено нормальное гетеросексуальное развитие. По поводу эксгибиционизма выдвигались такие же объяснения, как и в отношении других расстройств, описанных в этой главе, а именно: неспособность разрешить Эдипов конфликт или общая заторможенность в социальных взаимоотношениях. Взаимоотношения между эксгибиционистами и их родителями изучались ретроспективно. По словам некоторых эксгибиционистов, у них были чрезмерно тесные взаимоотношения с матерью и плохие отношения с отцом — неудачником и слабохарактерным человеком (см.: Rickles 1950). Как и при всех подобных ретроспективных исследованиях, неясно, насколько верно эти воспоминания отражают истинные обстоятельства и условия, в которых воспитывался пациент. Кроме того, аналогичный опыт детских лет описывают и многие люди, которые тем не менее не стали эксгибиционистами. Для клинициста наиболее примечательной чертой многих эксгибиционистов является личность, характеризующаяся отсутствием настойчивости и стремления к самоутверждению, а также поразительной пассивностью в повседневных взаимоотношениях.
Какова бы ни была первоначальная причина эксгибиционизма, такое поведение, как предполагают, становится постоянным и чрезвычайно стойким вследствие подкрепляющего воздействия сексуального облегчения, наступающего при мастурбации, которая часто следует за актом обнажения (Evans 1970). Эксгибиционизм может самозакрепиться таким путем, но он не является формой обсессивно-компульсивного поведения, как предположил Rickles (1950). Хотя эксгибиционист может ощущать непреодолимую потребность совершить соответствующий акт, это явление нельзя назвать компульсивным побуждением в строгом смысле этого термина; нет также оснований считать, что эксгибиционизм связан с неврозом навязчивых состояний. Во всех случаях, когда эксгибиционизм начинает развиваться в среднем или пожилом возрасте, следует предположить органическое заболевание мозга. Подобные органические заболевания высвобождают формы реакции, которые являются преформированными, но раньше были подавлены.
Прогноз
Надежной информации о прогнозе нет. Как показывает клинический опыт, возможны различные варианты исхода. Мужчины, эксгибиционировавшие только один раз, не подпадают под определение рассматриваемого расстройства. В случаях, когда такое поведение проявляется многократно, но только во время стресса, прогноз зависит от вероятности возобновления стрессовой ситуации. У эксгибиционистов, часто повторяющих соответствующие действия, это состояние, скорее всего, будет сохраняться на протяжении многих лет, несмотря на лечение психиатрами и наказания в судебном порядке. С этими клиническими наблюдениями согласуются и данные судебной статистики, свидетельствующие о том, что после первого осуждения за непристойное обнажение повторные осуждения за то же правонарушение редки, тогда как у тех, кто уже был повторно осужден, процент рецидивов в дальнейшем высок. Большинство эксгибиционистов не совершают насильственных сексуальных действий (хотя у мужчин, совершивших изнасилование, иногда бывает анамнез эксгибиционизма) и не пристают к детям (Rooth 1973). Подробная информация об эксгибиционизме приводится у Rooth (1971).
Лечение
При обследовании эксгибиционистов всегда следует вести тщательный поиск признаков сопутствующих заболеваний, таких как депрессивное расстройство, алкоголизм или деменция, и если какое-либо из них будет выявлено, назначить соответствующее лечение.
В лечении эксгибиционизма предпринимались попытки использовать различные методы, в том числе психоанализ, индивидуальную и групповую психотерапию (Witzig 1968), аверсионную терапию (Rooth, Marks 1974) и скрытую сенситизацию (Maletszky 1974, 1977). Однако удовлетворительных данных о том, что какой-либо из этих методов эффективен в большинстве случаев, получить не удалось. Практический подход сочетает психологическую поддержку (в форме советов) с использованием приемов поведенческой терапии. Советы даются по поводу эксгибиционистского поведения и других проблем в личных взаимоотношениях, в то время как методы поведенческой терапии включают в себя, в частности, самонаблюдение с целью выявления обстоятельств, провоцирующих нежелательное поведение. Иногда для ослабления сексуального влечения применяют ципротерон ацетат, но прибегать к нему не рекомендуется ввиду неясных результатов, а также из-за проблем, возникающих при длительном употреблении (см.). Эклектичный подход к лечению обсуждается у Rooth (1980).
ВУАЙЕРИЗМУ многих мужчин возникает сексуальное возбуждение при созерцании полового акта, совершаемого другими людьми. Вуайеризм (иногда используется также термин «скопофилия») — это многократно повторяемое наблюдение за сексуальной деятельностью других людей, являющееся предпочтительным способом достижения сексуального возбуждения. Может также практиковаться подглядывание за раздевающимися или обнаженными женщинами, но без каких-либо попыток вступить в сексуальные отношения. Вуайеризм обычно сопровождается мастурбацией или же она следует сразу за ним.
Вуайеризм — расстройство, встречающееся у гетеросексуальных мужчин, чья гетеросексуальная деятельность обычно неадекватна. Хотя при вуайеризме, как правило, человек принимает тщательные меры предосторожности, чтобы остаться незамеченным женщиной, за которой наблюдает, он в то же время часто идет на значительный риск обнаружения другими людьми. Поэтому о многих случаях вуайеризма сообщают прохожие, а не объект наблюдения.
Этиология
У подростков сравнительно нередки проявления вуайеризма, представляющие собой выражение сексуального любопытства, но затем это обычно проходит, замещаясь непосредственным сексуальным опытом. Человек с вуайеризмом продолжает наблюдать, поскольку он застенчив, неловко чувствует себя при общении с девушками, неуклюже ведет себя с ними (или же из-за каких-то иных обстоятельств, мешающих нормальным сексуальным проявлениям). Психоаналитические объяснения следуют общему направлению, описанному ранее применительно к другим сексуальным расстройствам. Бихевиористские теории ищут объяснения в ассоциациях, возникающих при случайном совпадении первого опыта подглядывания и ощущаемого при этом сексуального возбуждения.
