Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии
Заторможенный оргазм у женщин
Оргазмическая дисфункция у женщин может быть связана как с неопытностью мужчины, так и с неспособностью женщины достичь оргазма. Расценивается ли это как нарушение или нет — зависит от принятого в данном обществе отношения к этой проблеме и от ожиданий индивидуума. Многие женщины не всегда достигают оргазма во время половых сношений. В первый год замужества около 25 % женщин не испытывают оргазма при половом акте (Gebhard et al. 1970). В прошлом отсутствие оргазма вообще не считалось ненормальным. Впоследствии позиция по этому вопросу изменилась, так что некоторые женщины стали рассматривать свою аноргастичность как аномалию, хотя прежде их бы вполне устраивала интимная близость и без регулярно переживаемого оргазма. В последнее время наметились некоторые тенденции к возврату (до определенной степени) прежнего отношения к оргазму.
ПРЕЖДЕВРЕМЕННАЯ ЭЯКУЛЯЦИЯЭтот термин относится к эякуляции, привычно происходящей до введения полового члена во влагалище или почти сразу после введения, так что женщина не получает удовлетворения. Преждевременная эякуляция чаще отмечается у молодых мужчин, особенно при их первых половых сношениях.
ВАГИНИЗМВагинизм — это судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызывающее боль при попытке полового сношения. Такой спазм является обычно частью фобической реакции, связанной со страхом проникновения во влагалище, но иногда он возникает из-за болезненных рубцов после эпизиотомии (рассечения промежности с целью облегчения родов). Состояние может усугубиться из-за неопытности партнера. У многих страдающих вагинизмом женщин, по их словам, спазм возникает сразу же при попытке партнера ввести половой член во влагалище, а у некоторых это происходит даже тогда, когда женщина пытается ввести во влагалище свой собственный палец. В наиболее тяжелых случаях вагинизм может привести к незавершенности брака. Иногда у так называемых «жен-девственниц» наблюдается не столько специфическая фобия проникновения во влагалище, сколько крайний страх (сопровождающийся чувством вины) перед сексуальными отношениями вообще. Некоторые женщины, страдающие вагинизмом, замужем за пассивными мужчинами с низким либидо; в таком случае супруг, видимо, по временам бывает даже доволен тем, что жена отказывается разрешить полное половое сношение (см.: Dawkins 1961; Friedman 1962).
ДИСПАРЕУНИЯТермин «диспареуния» означает боль при половом сношении. Такая боль может быть вызвана многими причинами. При частичном проникновении она обычно обусловливается недостаточным увлажнением влагалища, наличием шрамов или других болезненных повреждений либо (как описано ранее) возникает вследствие мышечного спазма при вагинизме. Боль при глубоком проникновении указывает на тазовую патологию, такую как эндометриоз, киста яичника и опухоль, или на тазовую инфекцию; однако причиной может быть и влагалищная сухость, связанная с низким сексуальным возбуждением.
ДРУГИЕ ПОЛОВЫЕ ДИСФУНКЦИИБоль при эякуляции
Такое нарушение, как боль при эякуляции, встречается относительно редко. Обычно это связано с уретритом или простатитом, но иногда выявить причину боли не удается.
Специфические сексуальные страхи
Некоторых женщин чрезвычайно тревожат определенные аспекты полового акта, такие как прикосновение к половым органам, вид или запах спермы либо даже поцелуи. Несмотря на эти специфические страхи, женщина может наслаждаться другими сторонами полового акта.
Этиология половой дисфункции
ФАКТОРЫ, ТИПИЧНЫЕ ДЛЯ МНОГИХ ФОРМ ПОЛОВОЙ ДИСФУНКЦИИПоловая дисфункция обычно возникает в случаях, когда плохие общие взаимоотношения между партнерами сочетаются (в различных комбинациях) с низким половым влечением, незнанием сексуальной техники, тревогой по поводу совершения полового акта. Другими важными факторами являются соматическое заболевание, депрессивное или тревожное расстройство, побочное действие лекарственных препаратов, злоупотребление алкоголем или наркотиками. Далее будут рассмотрены некоторые из перечисленных факторов.
Половое влечение различно у различных людей, но причины этого неясны. Предполагается, что определенную роль здесь играют эндокринные факторы, поскольку у мужчин усиление полового влечения в пубертатном периоде связано с повышенной секрецией андрогенов, тогда как кастрация, лечение эстрогенами или применение антиандрогенных средств приводят к его ослаблению. Однако убедительных доказательств наличия связи между андрогенами и низким половым влечением у мужчин, обращающихся за помощью к врачу, не выявлено. Так, хотя и сообщалось о низком уровне тестостерона в моче у мужчин с постепенно начинающейся эректильной дисфункцией и с постоянно низким половым влечением (Cooper et al. 1970), но у мужчин с нормальной эндокринной функцией лечение андрогенами обычно не повышает полового влечения.
У женщин прием андрогенов в малых дозах усиливает половое влечение (см.: Hawton 1985), хотя их и не применяют с этой целью при лечении.
Незнание сексуальной техники бывает причиной половой дисфункции и у мужчин, и у женщин; подобная неосведомленность одного из партнеров может также привести к дисфункции у другого.
Важными причинами половой дисфункции являются тревога или страх. Иногда они возникают как вполне понятное следствие предшествующего пугающего опыта, например в случаях, когда мужчина потерпел неудачу при первой попытке половой близости либо женщина подверглась грубому обращению со стороны сексуального партнера или изнасилованию. Тревога может быть, по-видимому, связана и с пугающей информацией о половых отношениях, полученной от родителей или из других источников. Психоаналитики полагают, что страх половых отношений часто проистекает из еще более ранних переживаний, особенно подчеркивается значение неудачи в разрешении Эдипова комплекса у мальчиков или аналогичной привязанности к отцу (комплекс Электры) у девочек. Такие идеи трудно проверить.
Соматическая или психическая болезнь и связанное с ней лечение могут отразиться на сексуальной деятельности. Многие последствия лечения очевидны (например, при колостомии), но другие, такие как побочное действие лекарств, не относятся к явным. Иногда половая дисфункция начинается с периода воздержания, связанного с незначительным физическим заболеванием, беременностью или родами, либо обусловливается изнуряющим воздействием соматического заболевания. Из болезней, непосредственно влияющих на сексуальную деятельность, особенно важен сахарный диабет. Примерно у 33–50 % мужчин-диабетиков возникает эректильная дисфункция — либо в результате невропатии, которая поражает автономные нервы, регулирующие эрекцию, либо вследствие васкулярных расстройств. У них также встречаются нарушения эякуляции. Возможно, соответствующие функции поражаются и у женщин, страдающих диабетом, но это не столь определенно (см.: Fairburn 1981). Сообщалось о половой дисфункции после инфаркта миокарда, однако она может быть вызвана скорее тревогой, чем соматическими причинами. Большинство других физических причин самоочевидны. Однако врачи нередко упускают из виду сексуальные последствия заболеваний и вытекающие отсюда (часто невыраженные) проблемы. Поэтому соответствующие причины, несмотря на их очевидность, перечислены в табл. 15.2. Всестороннее описание воздействия соматического заболевания на половую функцию дано Kolodny et al. (1979).
Таблица 15.2. Медицинские и хирургические состояния, обычно связанные с половой дисфункцией[39] Медицинские Эндокринные заболевания диабет, гипертиреоз, микседема, болезнь Аддисона, гиперпролактинемия Гинекологические болезни вагинит, эндометриоз, инфекции тазовых органов Сердечно-сосудистые заболевания стенокардия, ранее случившийся инфаркт миокарда Заболевания органов дыхания астма, обструкция дыхательных путей Болезни суставов артрит любого происхождения Болезни почек почечная недостаточность с диализом или без него Неврологические заболевания автономная тазовая невропатия, повреждение спинного мозга, инсульт Хирургические мастэктомия, колостомия, илеостомия, овариэктомия, эпизиотомия, операции по поводу пролабирования органа, ампутацияПобочное действие некоторых лекарств может затрагивать половую функцию (табл. 15.3). Среди этих препаратов наиболее важны антигипертензивные средства (особенно адреноблокаторы) и большие транквилизаторы (нейролептики), особенно тиоридазин (меллерил). Роль пероральных противозачаточных средств все еще неясна (см.: Hawton, Oppenheimer 1983). Если они и являются причиной половой дисфункции, то, вероятно, лишь в меньшинстве случаев. Анксиолитики, седативные и гормональные лекарственные средства в большей степени воздействуют на половую активность мужчин, чем женщин. Помимо этих — назначаемых врачом — препаратов негативное воздействие на половую функцию оказывает чрезмерное употребление алкоголя.
