Майкл Гельдер - Оксфордское руководство по психиатрии

ПОЛОВЫЕ ДИСФУНКЦИИ

У мужчин к половой дисфункции относят повторяющиеся нарушения нормального сексуального интереса и (или) половой активности (совершения полового акта). У женщин это чаще относится к повторяющейся неудовлетворенности качеством сексуальных переживаний; половое сношение может быть завершено, но без наслаждения (Bancroft et al. 1982). Что именно следует считать нормальным половым сношением и какой половой акт должен соответственно рассматриваться как нарушенный и неудовлетворительный, частично зависит от ожиданий двух заинтересованных людей. Например, в случаях, когда женщине постоянно не удается достичь оргазма, одна пара может считать это нормальным, в то время как другая рассматривает то же явление как нарушение, требующее лечения. Проблемы половой дисфункции целесообразно классифицировать, выделяя группы расстройств, затрагивающих: 1) половое влечение; 2) сексуальное удовлетворение; 3) генитальную реакцию (эректильная импотенция у мужчин, отсутствие сексуального возбуждения у женщин); 4) оргазм (преждевременная или запоздалая эякуляция у мужчин, оргазмическая дисфункция у женщин). Пятая группа включает такие проблемы, как боль при эякуляции, вагинизм и диспареуния. Иногда половая дисфункция выявляется у больных, обратившихся к врачу по другому поводу; чаще это бывают женщины, жалующиеся, например, на депрессию или плохой сон, а также на гинекологические симптомы, такие как вагинальные выделения.

Распространенность половой дисфункции у мужчин точно не известна, так как при проведении исследований либо не обеспечивалась соответствующая требованиям случайная выборка, либо применялись недостаточно четкие критерии и определения половой дисфункции. Эректильная дисфункция (чаще частичная или временная, чем полная и постоянная) представляет собой довольно типичное явление, причем вероятность развития этого нарушения повышается с возрастом. При опросе населения 1,3 % американских мужчин моложе 35 лет, 6,7 % в возрасте до 50 лет и 18,4 % до 60 лет сообщали о полной и длительной эректильной дисфункции (сводные показатели взяты из книги Kinsey et al. 1948). Мужчины, обращающиеся к врачам по поводу лечения половой дисфункции, чаще всего жалуются на эректильную дисфункцию. Распространенность преждевременной эякуляции точно определить трудно, так как при оценке адекватности этой составляющей копулятивного цикла многое зависит от ожиданий партнерши, а также от быстроты ее реакции. Заторможенный мужской оргазм, по-видимому, менее распространен; по данным Kinsey et al. (1948), об этом нарушении сообщили только шестеро из 4108 опрошенных мужчин. Однако среди мужчин, посещающих клиники сексуальной терапии, 5 % отмечают у себя данное явление (Hawton et al. 1986).

Более одной трети из 436 женщин, опрошенных при обследовании населения (применялся метод случайного отбора), сообщали по крайней мере об одном виде половой дисфункции. Чаще всего встречались такие нарушения, как ослабленный сексуальный интерес (17 %) и редкий оргазм (16 %); 8 % сообщили о диспареунии. У женщин, обращающихся за помощью к врачам по поводу половых нарушений, примерно в 50 % случаев отмечается ослабленный сексуальный интерес, почти в 20 % — оргазмическая дисфункция (Hawton 1985). Приблизительно в каждой третьей из пар, обращающихся к врачу для лечения, у обоих партнеров имеются половые проблемы; обычно это низкое либидо у женщин и преждевременная эякуляция у мужчин. Половая дисфункция обнаружена приблизительно у 10 % амбулаторных психически больных (Swan, Wilson 1979).

Жалобы на сниженное сексуальное влечение гораздо более типичны для женщин, чем для мужчин. Нередко они отражают общие проблемы во взаимоотношениях партнеров. Иногда имеется специфическая половая проблема, которая может быть обусловлена длительным половым воздержанием или явными биологическими вариациями сексуального влечения, которые невозможно изменить.

Сексуальное влечение снижается в период депрессивного расстройства. По мере того как такое расстройство проходит, в большинстве случаев восстанавливается первоначальный уровень влечения, но у некоторых нарушение оказывается стойким. Этим можно объяснить часто встречающиеся депрессивные расстройства в анамнезе у пациентов, поступающих на лечение с текущими жалобами на снижение сексуального влечения (Schreiner-Engel, Schiavi 1986).

Отсутствие сексуального удовлетворения (сексуальное отвращение)

Сексуальное удовлетворение может отсутствовать или уступать место явному отвращению к половому контакту. В МКБ-10 есть категория для сексуального отвращения и отсутствия сексуального удовлетворения. В первом случае, согласно принятому в данной системе определению, «предстоящая связь с партнером вызывает сильные негативные чувства, страх или тревогу, достаточные для того, чтобы привести к уклонению от половой активности»; во втором случае «возникают нормальные половые реакции и переживается оргазм, но нет адекватного удовольствия». В DSM-IIIR имеется только категория для сексуального отвращения, определяемая как устойчивое или периодически возникающее чрезмерное отвращение либо уклонение от всех или почти всех генитальных половых контактов с партнером.

Эректильная дисфункция

Эректильная дисфункция заключается в неспособности мужчины достичь эрекции или поддерживать ее достаточно долго для удовлетворительного завершения полового акта. Это нарушение может появиться при первой попытке полового сношения (первичная эректильная дисфункция) или развиться после периода нормального функционирования (вторичная дисфункция). В отличие от преждевременной эякуляции (см. далее) эректильная дисфункция более распространена среди пожилых мужчин. Если у пациента не один сексуальный партнер, то следует узнать, отсутствует ли эрекция с каждым из них или только с одним. Важно также выяснить, бывает ли у него спонтанная эрекция во время ночного сна или под утро, когда он просыпается, и возникает ли она при мастурбации; если на эти вопросы будут даны положительные ответы, то отсутствие эрекции с партнером имеет скорее психологическое, чем физиологическое происхождение.

Отсутствие возбуждения у женщин

Отсутствие вагинальной смазки часто бывает вторичным по отношению к отсутствию сексуального интереса. Возможны и другие причины; так, возбуждение у женщины иногда не возникает из-за тревоги или страха перед половым сношением либо из-за того, что партнер не обеспечивает адекватной сексуальной прелюдии к половому акту. С наступлением климакса гормональные изменения часто приводят к уменьшению влагалищной секреции.

Заторможенный мужской оргазм

Этот термин относится к значительной задержке эякуляции или к полному ее отсутствию. Обычно задержка происходит только во время полового акта, но иногда и при мастурбации. Такое торможение оргазма в большинстве случаев связано с общей психологической заторможенностью, касающейся половых отношений, но может быть обусловлено также побочным эффектом нейролептиков или ингибиторов моноаминоксидазы.

Заторможенный оргазм у женщин

Оргазмическая дисфункция у женщин может быть связана как с неопытностью мужчины, так и с неспособностью женщины достичь оргазма. Расценивается ли это как нарушение или нет — зависит от принятого в данном обществе отношения к этой проблеме и от ожиданий индивидуума. Многие женщины не всегда достигают оргазма во время половых сношений. В первый год замужества около 25 % женщин не испытывают оргазма при половом акте (Gebhard et al. 1970). В прошлом отсутствие оргазма вообще не считалось ненормальным. Впоследствии позиция по этому вопросу изменилась, так что некоторые женщины стали рассматривать свою аноргастичность как аномалию, хотя прежде их бы вполне устраивала интимная близость и без регулярно переживаемого оргазма. В последнее время наметились некоторые тенденции к возврату (до определенной степени) прежнего отношения к оргазму.

Этот термин относится к эякуляции, привычно происходящей до введения полового члена во влагалище или почти сразу после введения, так что женщина не получает удовлетворения. Преждевременная эякуляция чаще отмечается у молодых мужчин, особенно при их первых половых сношениях.

Вагинизм — это судорожное сокращение мышц влагалища и тазового дна, вызывающее боль при попытке полового сношения. Такой спазм является обычно частью фобической реакции, связанной со страхом проникновения во влагалище, но иногда он возникает из-за болезненных рубцов после эпизиотомии (рассечения промежности с целью облегчения родов). Состояние может усугубиться из-за неопытности партнера. У многих страдающих вагинизмом женщин, по их словам, спазм возникает сразу же при попытке партнера ввести половой член во влагалище, а у некоторых это происходит даже тогда, когда женщина пытается ввести во влагалище свой собственный палец. В наиболее тяжелых случаях вагинизм может привести к незавершенности брака. Иногда у так называемых «жен-девственниц» наблюдается не столько специфическая фобия проникновения во влагалище, сколько крайний страх (сопровождающийся чувством вины) перед сексуальными отношениями вообще. Некоторые женщины, страдающие вагинизмом, замужем за пассивными мужчинами с низким либидо; в таком случае супруг, видимо, по временам бывает даже доволен тем, что жена отказывается разрешить полное половое сношение (см.: Dawkins 1961; Friedman 1962).