Коллектив авторов - Справочник семейного доктора
Для подкожной эмфиземы характерна крепитация пузырьков воздуха при пальпации тканей, напоминающая хруст снега. Умеренная эмфизема не требует специального лечения. При выраженной эмфиземе под местной анестезией производят 2–3 разреза по 8 см длиной на боковых поверхностях груди (кожа, подкожная клетчатка, фасция), каналы дренируют трубками.
Ранения перикарда и сердца
В мирное время ранения сердца наносятся в 95 % случаев холодным оружием. В постановке диагноза помогают следующие признаки:
1) наличие раны в проекции сердца;
2) кровотечение;
3) симптомы тампонады сердца.
Повреждение сердца вероятно при наличии раны, ограниченной сверху II ребром, снизу – левым подреберьем и эпигастральной областью, слева – средней подмышечной, справа – парастернальной линией (И. И. Греков).
У пострадавших с проникающими ранениями сердца развивается тяжелый шок.
Клиническая картина Симптомы:
1) жалобы на боли в области сердца;
2) слабость, головокружение, чувство нехватки воздуха и страха смерти;
3) симптомокомплекс острой кровопотери (кожа бледная, покрытая потом, гипотония, слабый периферический пульс);
4) признаки тампонады сердца (триада Бека): резкое снижение артериального давления с парадоксальным пульсом (уменьшение или полное исчезновение пульса на периферических артериях); нарастающее повышение центрального венозного давления (набухание шейных вен); резко ослабленные или невыслушиваемые сердечные тоны.
Диагностика
Диагностика ранений перикада и сердца. При рентгенологическом исследовании тень сердца приобретает форму шара, пульсация не определяется.
Диагностическое значение имеет пункция перикарда под местной анестезией, под мечевидным отростком.
Лечение
Лечение ранений перикада и сердца. Хирургическое лечение заключается в передне-боковой торакотомии по IV–V межреберью, вскрывается полость перикарда, удаляются сгустки крови, кровотечение из раны сердца останавливают, прижимая рану пальцем, накладывают П-образные швы через всю толщу мышцы сердца.
Перикард ушивают редкими шелковыми швами; плевральную полость дренируют трубкой.
Ушиб сердца
Клиническая картина
Боли в области сердца и за грудиной; тахикардия; одышка; аускультативно – тоны глухие.
Ушиб сердца может сопровождаться гемоперикардом.
При поступлении больному делается ЭКГ; он госпитализируется в палату интенсивной терапии, где проводится консервативная терапия, направленная на поддержание сердечной деятельности, улучшение кровообращения и микроциркуляции. Больного с ушибом сердца лечат как больного с инфарктом миокарда. Постоянный контроль ЭКГ, консультация терапевта.
Повреждения живота
Классификация повреждений живота
I. Закрытые повреждения:
1) без повреждения органов брюшной полости – ушибы брюшной стенки;
2) с внебрюшинным повреждением внутренних органов; чаще повреждаются двенадцатиперстная кишка, слепая, восходящая, нисходящая кишка, почки, мочевой пузырь;
3) с повреждением органов брюшной полости;
4) сопровождающиеся внутрибрюшным кровотечением при травме печени, селезенки, сосудов сальника, брыжейки кишечника;
5) быстрым развитием перитонита (разрыв полых органов);
6) сочетанные повреждения полых и паренхиматозных органов.
II. Открытые повреждения (резаные, колотые, огнестрельные):
1) непроникающие;
2) проникающие, с повреждением внутренних органов и без повреждения.
Различают изолированные, сочетанные, множественные повреждения живота.
Закрытые повреждения живота
Механизм повреждения: удары по брюшной стенке, во время занятия спортом, в быту, падения с высоты, дорожно-транспортные аварии.
При повреждении брюшной стенки возникают ушибы, кровоизлияния, надрывы и разрывы мышц.
Клиническая картина
Клиническая картина зависит от силы удара. Характерным является появление резкой боли при попытке поднять туловище без помощи рук. Диагноз затрудняется при разрывах мышц и кровоизлияниях в толщу брюшной стенки.
При разрывах мышц отмечаются сильная боль в зоне повреждения, припухлость, вздутие живота, напряжение мышц на ограниченном участке. Гематому в толще брюшной стенки можно принять за внутрибрюшное образование, при напряжении брюшной стенки внутрибрюшное образование перестает определяться.
Лечение
Лечение состоит в соблюдении покоя, холоде на живот, по показаниям – анальгетики. Операция при гематоме (нагноение) – вскрытие, дренирование.
Закрытые повреждения живота с повреждением внутренних органов (полых)
Наряду с диагностическими мероприятиями при поступлении пострадавшего проводится противошоковая терапия. При закрытой травме живота с повреждением внутренних органов появляются симптомы раздражения брюшины вследствие истечения в свободную брюшную полость желудочного содержимого, желчи, крови, кала. Среди полых органов первое место принадлежит тощей и подвздошной кишке, затем толстой кишке, желудку, прямой кишке, двенадцатиперстной.
Болевые ощущения зависят от вида содержимого, излившегося в брюшную полость.
Повреждения желудка
Встречаются в 1–4 % случаев от всех повреждений живота. В зависимости от характера травмы могут возникать ушибы и гематомы желудка, разрывы, отрыв желудка.
Симптомы полного разрыва желудка:
1) сильные боли в верхнем этаже брюшной полости;
2) холодный пот, сухой язык, рвота с примесью крови;
3) живот доскообразный, не участвует в дыхании, напряжение мышц передней брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины;
4) отсутствие печеночной тупости;
5) дыхание поверхностное;
6) тахикардия.
Диагностика
Обзорная рентгеноскопия (графия) брюшной полости, фиброгастродуаденоскопия, лапароскопия.
Повреждения двенадцатиперстной кишки
Чаще повреждается нижний горизонтальный отдел. Внутрибрюшные разрывы проявляются симптомами внутреннего кровотечения и перитонита:
1) сильные боли по всему животу;
2) бледность кожи;
3) сухость языка, тошнота, рвота;
4) напряжение мышц живота;
5) положительные симптомы раздражения брюшины;
6) притупление в отлогих отделах живота.
При повреждении забрюшинных отделов:
1) боли в верхней половине живота, больше справа. Затем боли исчезают – появляется «светлый промежуток». Через 6–8 ч они усиливаются;
2) локальное напряжение мышц в правом подреберье;
3) симптомы раздражения брюшины слабо выражены;
4) тошнота, рвота;
5) печеночная тупость сохранена;
6) нарастают признаки интоксикации: тахикардия, жажда, сухость во рту.
Диагностика
Диагностика трудна даже во время операции (забрюшинная гематома и эмфизема, отек тканей, пропитывание их желто-зеленой жидкостью (симптом Винивартера).
Для диагностики используют рентгеноскопию брюшной полости, фиброгастродуаденоскопию, лапароскопию.
Повреждения тонкой кишки
Различают:
1) ушибы стенки кишки с кровоизлияниями со стороны слизистой и серозной оболочки;
2) ушибы стенки с подсерозными гематомами и кровоизлияниями в толще стенки;
3) ушибы стенки с множественными гематомами;
4) продольные разрывы брыжейки;
5) поперечные разрывы и обрывы брыжейки кишки;
6) надрывы серозной оболочки;
7) одиночные или множественные разрывы стенки кишки со вскрытием ее просвета.
Опорожнение полого органа в брюшную полость создает условия для развития перитонита.
Клиническая картина Симптомы:
1) резко выраженная боль, которая распространяется по всему животу;
2) вынужденное положение: больные лежат на боку, ноги согнуты в коленных суставах и приведены к животу;
3) брюшная стенка в акте дыхания не участвует, напряжена, положительные симптомы раздражения брюшины;
4) отсутствие печеночной тупости;
5) притупление в отлогих частях живота.
При отрывах кишки от брыжейки на первый план выступают клинические признаки анемии и внутреннего кровотечения: частый малый пульс, снижение артериального давления, бледность кожи, головокружение, снижение показателей крови.
Диагностика
Абдоминоцентез, лапароскопия, обзорная рентгенография брюшной полости.
Повреждения толстой кишки
Частота повреждений толстой кишки – от 3,5 до 14 %. Они сочетаются с повреждениями других органов. Причины: автодорожные аварии, падения с высоты, прямой удар в живот. Различают:
1) гематомы стенки кишки;
2) гематомы брыжейки;
3) разрывы брыжейки;
4) полный и неполный разрыв стенки кишки.
Разрывам толстой кишки способствует переполнение ее газами и каловыми массами.
Клиническая картина Симптомы:
1) резкие боли в животе;
2) брадикардия;
3) снижение артериального давления;
4) бледность кожи;
5) локальная болезненность живота при пальпации в проекции повреждения, а затем по всему животу;
