Коллектив авторов - Справочник семейного доктора

При гангрене конечности показана ампутация.

При отечной форме хирургическое лечение заключается в фасциотомии.

Повреждения груди

Повреждения груди в мирное время составляют 10 %. За последние годы частота механических повреждений груди возросла до 35–50 %. Причины: прямые удары, сдавления груди при обвалах, падение с высоты, поражение холодным и огнестрельным оружием, дорожно-транспортные аварии.

Травмы встречаются в быту, на производстве, при занятии спортом.

Различают закрытые и открытые травмы груди. При закрытом повреждении сохранена анатомическая целостность кожного покрова. Травмы (односторонние, двусторонние) с повреждением каркаса и органов груди, с гемопневмотораксом, а также с травмами других частей тела.

Открытые травмы подразделяют на колото-резаные, рубленые и огнестрельные, касательные, слепые и сквозные (входные и выходные), проникающие и непроникающие, одиночные и множественные.

При травмах груди наблюдаются расстройства внешнего дыхания, кровотечение и нарушения микроциркуляции крови.

Расстройства внешнего дыхания

Под внешним дыханием понимают непрерывное поступление в кровь кислорода и выведение из нее углекислого газа, которые осуществляются через альвеолярно-капиллярную мембрану легких. Внешнее дыхание составляют вентиляция, газораспределение, диффузия газов и перфузия легких.

Нарушения внешнего дыхания при травме груди обусловлены непосредственно повреждением и вторичными патологическими процессами в грудной стенке, диафрагме, легких.

Раны, кровоизлияния, разрывы мышц груди нарушают ритм дыхания и глубину дыхательных движений.

Травмы межреберных нервов и плевры отломками ребер служат источником интенсивных болей, которые уменьшают глубину вдоха и жизненную емкость легких.

Часть грудной стенки, утратившая связь со скелетом груди, совершает парадоксальные дыхательные движения, противоположные дыхательным экскурсиям. Отрицательное давление в плевральной полости во время вдоха смещает внутрь флотирующий фрагмент стенки. Во время вдоха реберная створка выпячивается за пределы контура груди. Нарушение каркасности приводит к острой дыхательной недостаточности. Кроме нарушения вентиляции легких, наблюдается смещение средостения и недостаточное наполнение кровью правых отделов сердца.

Синдром сдавления груди, механическая асфиксия возникают при сильном внезапном сдавлении груди. Рефлекторно закрывается голосовая щель, резко повышается давление в дыхательных путях и верхней полой вене, возникает обратный ток крови в венах туловища. Появляются носовые кровотечения, петехиальные кровоизлияния в коже головы, шеи, склерах, головном мозге, сердце, легких. Если воздействие агента не устранить, человек погибает.

«Газовый» синдром объединяет патологические процессы, при которых происходит скопление воздуха в плевральных полостях, клеточных пространствах груди и смежных областях.

Различают следующие формы:

1) пневмоторакс;

2) эмфизема средостения;

3) подкожная эмфизема.

Пневмоторакс

Пневмоторакс – проникновение воздуха в плевральную полость.

Выделяют открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс; односторонний и двусторонний; по степени коллапса легкого – тотальный и ограниченный.

Раневой дефект груди является причиной открытого пневмоторакса, когда воздух через дефект проникает в плевральную полость, что ведет к сдавлению легкого, уменьшению дыхательной его поверхности, жизненной емкости легких. Объем легкого уменьшается, дыхание учащается. Затрудняется приток крови к сердцу.

Наблюдается перекачивание воздуха, насыщенного углекислым газом, из коллаптированного легкого в здоровое и обратно. Наблюдается смещение средостения. При вдохе воздух поступает в плевральную полость, а при выдохе выходит наружу. Это приводит к смещению сердца, аорты, сдавлению крупных сосудов.

Патологические рефлексы с плевры, механическое раздражение рецепторных полей приводят к развитию плевропульмонального шока и смерти больного.

Закрытый пневмоторакс – дефект поверхностного слоя легкого, который образуется вследствие травмы, проникающей через висцеральную плевру. Канал закрывается из-за перемещения мягких тканей. Сопровождается менее выраженными нарушениями.

При напряженном пневмотораксе, когда имеется травматический дефект бронха, легкого и груди, может образоваться клапан, пропускающий воздух в плевральную полость в момент вдоха.

Смыкание дефекта препятствует выхождению воздуха. Тахипноэ, кашель приводят к быстрому накоплению воздуха.

Средостение смещается в здоровую сторону, возникает гипоксия. Межреберные промежутки расширены, коробочный звук при перкуссии, при аускультации – отсутствие дыхания.

Эмфизема подкожная

Подкожная эмфизема является следствием повреждения пристеночного листка плевры при напряженном пневмотораксе. Подкожная эмфизема возникает при повреждении трахеи, главного бронха, пищевода.

По ходу сосудов и нервов через клеточные пространства груди воздух распространяется на шею, лицо, грудь, брюшную стенку

При пальпации определяется звук «хруста снега».

Эмфизема средостения

Эмфизема средостения – скопление воздуха в клетчатке при повреждении трахеи, главных бронхов, пищевода; напряженный пневмоторакс. Воздух из средостения распространяется на грудь, шею и лицо.

Открытые повреждения груди сопровождаются кровотечением, источником которого могут быть сердце, крупные сосуды средостения и межреберные сосуды. Кровотечения могут происходить в полость перикарда – гемоперикард; в плевральную полость – гемоторакс; наружу из раны груди.

Закрытые повреждения сердца включают ушиб, разрывы и их сочетание. Частота повреждения сердца при закрытой травме груди – от 3,5 до 38 %. Чаще она является результатом механического воздействия на грудную клетку.

Прогибание ребер, смещение и сдавление сердца приводят к возникновению кровоизлияний в сердечную мышцу, оболочки сердца. Разрыв мышечных волокон приводит к некрозу.

Гемоперикард

Гемоперикард – кровоизлияние в полость перикарда вследствие ранения. Закрытие раны перикарда сгустком прекращает истечение крови в средостение или плевральную полость. Она скапливается в полости перикарда и приводит к тампонаде.

При гемоперикарде нарушается кровообращение в малом и большом круге.

Гемоторакс

Гемоторакс – скопление крови в плевральной полости. Свертывание крови в плевральной полости является обычным процессом. Спустя короткое время происходит растворение сгустков и кровь вновь становится жидкой. В первые часы пребывания кровь вызывает асептическое воспаление листков плевры – гемоплеврит; примешивания раневого экссудата, лизиса не происходит, формируется свернувшийся травматический гемоторакс.

Классификация П. А. Куприянова (гемоторакс)

1. Малый гемоторакс (до 500–600 мл – кровь в ребернодиафрагмальном синусе).

2. Средний гемоторакс (объем 1000–1500 мл – на уровне угла лопатки).

3. Большой гемоторакс (субтотальное и тотальное затемнение легочного поля, смещение средостения в противоположную сторону). Гемоторакс на прямой рентгенограмме в лежачем положении представляет собой гомогенное затемнение легочного поля. Пневмоторакс определяют по коллапсу легкого. Граница поджатого легкого обнаруживается по периферии сгущенного легочного рисунка.

Неотложная диагностика

Необходимо выяснить у пострадавшего обстоятельства травмы; проводятся осмотр, пальпация, перкуссия, аускультация.

Увеличение объема груди, шеи, конечностей, характерный хруст типичны для подкожной эмфиземы.

Исчезновение сердечной тупости при перкуссии, частый малый пульс говорят о напряженной эмфиземе средостения. Кровоподтеки, припухлость, деформация, локальная болезненность груди позволяют диагностировать перелом костей.

Частое поверхностное дыхание, акроцианоз, вынужденное положение, набухание шейных вен, ограничение дыхательных движений грудной клетки, перкуторный коробочный звук, отсутствие дыхания типичны для пневмоторакса.

Плевропульмональный шок характеризуется тяжелым состоянием больного. Он беспокоен, отмечаются резкая бледность кожи, потливость, одышка, поверхностное прерывистое дыхание с кашлем, при котором боли усиливаются, слабый частый пульс, снижение артериального давления, нарастающая гипоксия, цианоз, набухание вен шеи.

При гемотораксе ограничены дыхательные движения груди и сглажены межреберные промежутки на стороне поражения, голосовое дрожание ослаблено, перкуторно определяется тупой звук, дыхательные шумы резко ослаблены. Ранение и тампонаду сердца диагностируют по расположению раны в проекции сердца. Клинически: бледность и цианоз кожи, адинамия, расстройство сознания, частый нитевидный пульс лишь на крупных артериях, низкое систолическое и пульсовое артериальное давление, расширение границ сердца, глухие тоны сердца, набухание вен шеи.