Коллектив авторов - Справочник семейного доктора
При травмах опорно-двигательного аппарата, сочетающихся с повреждениями головного мозга, эректильная фаза шока может проходить на фоне отсутствующего сознания, брадикардии и длительного повышения артериального давления.
Длительность эректильной фазы – от 1–2 мин до нескольких часов, после чего травматический шок переходит в тяжелую торпидную фазу – наступает смена процессов возбуждения нарастающим торможением.
Торпидная фаза по тяжести клинических проявлений делится на 4 степени: легкий шок, шок средней тяжести, тяжелой степени, терминальное состояние.
I степень – легкий шок. Общее состояние не внушает опасений. Сознание сохранено, правильно отвечает на вопросы. Кожа и слизистые бледные. Температура нормальная. Артериальное давление – 90—100 мм рт. ст. Пульс ритмичный, учащенный, до 100 ударов в минуту. Дыхание ровное, но учащенное. Тоны сердца глуховатые. ОЦК снижен на 20 %, или на 1000 мл. Особенностью легкой степени шока является способность к обратному развитию при проведении противошоковой терапии.
При II степени шока кожа с сероватым оттенком, холодная. Пульс до 110 ударов в минуту. Артериальное давление – 80 ммрт. ст. ОЦК снижен на 30 %. Дыхание поверхностное, учащенное.
III степень. Кожа серовато-синюшного цвета, холодный липкий пот. Больной адинамичен. Пульс – 120–130 ударов в минуту. Артериальное давление – 70 мм рт. ст. ОЦК снижен на 45 %.
IV степень шока – терминальное состояние. Артериальное давление ниже 70 мм рт. ст. Пульс слабый. Дыхание поверхностное. ОЦК снижен на 50 %, или на 2500 мл.
Терминальное состояние подразделяется на 3 категории: предагональное состояние, агональное, клиническая смерть.
Наиболее информативным критерием при шоке является уровень систолического давления (выше 70 мм рт. ст. считается менее опасным; при падении ниже 50 мм рт. ст. нарушается кровоснабжение жизненно важных органов – сердца и головного мозга).
Под необратимыми изменениями понимается такое состояние, при котором клинически констатируются все основные признаки жизни, но организм как целое обречен на гибель.
В зависимости от характера и локализации повреждения при травме возникают местные и общие изменения в организме. Местные изменения обусловлены действием травмирующего агента. Общие изменения проявляются нарушениями функции нервной системы, органов кровообращения, дыхания, печени и почек, эндокринной системы и обмена веществ.
Нарушения органов кровообращения характеризуются уменьшением ОЦК, нарушениями микроциркуляции. Изменения внешнего дыхания характеризуются увеличением МОД, снижением дыхательного альвеолярного объема, уменьшением емкости легких. Этому способствуют обтурация воздухоносных путей, жировая эмболия, микротромбозы.
Изменения кровотока при шоке приводят к нарушению функции печени. Гемолизированная ткань печени выделяет вещество ферритин, способствующее развитию гипотонии.
Нарушения функции почек связаны с расстройством регионарного кровотока и микроциркуляции, что приводит к уменьшению концентрационной и фильтрационной способности. Снижается диурез вплоть до анурии.
Нарушение обмена веществ проявляется гипопротеинемией, ацидозом, гипергликемией, увеличиваются остаточный азот и мочевина.
Диагностика
При тяжелых множественных или сочетанных повреждениях диагностические мероприятия должны быть разделены на этапы: место происшествия, транспорт, лечебное учреждение. На каждом из этих этапов необходимо определить степень нарушения жизненно важных функций.
Необходимо оценить состояние сознания, качество дыхания, проходимость дыхательных путей, состояние пульса, артериальное давление, наличие наружного или внутреннего кровотечения. Затем следует приступить к диагностике травмы опорно-двигательного аппарата.
Врач при оказании помощи больному должен оценить характер повреждения и тяжесть шока, а затем проводить противошоковую терапию.
Особенно затруднительна оценка локализации и тяжести повреждений на фоне выраженного алкогольного опьянения при наличии черепно-мозговой травмы (нарушение сознания).
Первая помощь пострадавшему оказывается на месте происшествия. В одних случаях она может быть неквалифицированной по типу взаимопомощи, в других – медицинской неспециализированной, в-третьих – специализированной. Объем первой помощи зависит от характера и тяжести травмы, от медицинской грамотности.
Первая помощь на месте происшествия
1. Организационные мероприятия – освобождение пострадавшего от действия травмирующего фактора и обеспечение его безопасности; освобождение пострадавшего от стягивающих одежд; выведение его в сухое теплое помещение; обеспечение доступа свежего воздуха.
2. Временная остановка кровотечения (пальцевое прижатие сосуда, давящая повязка, жгут, наложение кровоостанавливающего зажима).
3. Закрытие ран асептическими повязками. Основная цель наложения повязок состоит в защите травмированных тканей от дополнительных механических раздражений и вторичного загрязнения. Повязка должна быть сухой или с фурацилином.
4. Иммобилизация и рациональная укладка больного. При травмах конечностей пострадавшего укладывают на спину. Конечность обездвиживают стандартными или импровизированными шинами. При травмах позвоночника укладывают больного на жесткие носилки лицом вниз. При переломах костей таза укладывают на спину, с согнутыми в коленях и тазобедренных суставах ногами.
5. Местная гипотермия путем обкладывания поврежденного участка пузырями со льдом. Местная гипотермия показана при обширных размозжениях и длительном сдавлении.
6. Лечебные мероприятия направлены на блокирование болевой импульсации (местная анестезия, блокады, анальгетики, внутривенно – промедол, фентанил); назначают препараты для поддержания сердечной деятельности, функции дыхания.
Лечение
Показания к операции:
– I группа – пострадавшие с продолжающимся кровотечением, повреждением жизненно важных органов (сердца, печени) и расстройством дыхания в результате нарастающего гемопневмоторакса;
– II группа – пострадавшие, у которых экстренность операции не столь значительна (шок при перфорации полого органа, при травме поджелудочной железы). Проводится инфузионно-трансфузионная терапия, коррекция кислотно-щелочного равновесия;
– III группа – раненые с повреждением опорно-двигательного аппарата и наложенным жгутом. Допустимо затратить 2–3 ч для поднятия артериального давления до цифр 90– 100 мм рт. ст.
Обязательно производится канюляция не менее 2 вен, катетеризация мочевого пузыря для измерения почасового диуреза (норма – 40–50 мл/ч).
Коррекция гемодинаминеских нарушений Основными принципами устранения гемодинамических нарушений являются экстренное восполнение объема циркулирующей крови и улучшение кислородно-транспортной функции крови.
Во всех случаях целесообразно комбинировать введение крови вместе с кровезаменителями.
Соблюдать 4 правила при возмещении кровопотери:
1) переливать одногруппную кровь;
2) переливать кровь не более 3 суток хранения;
3) избегать массивных вливаний крови;
4) сочетать введение крови с плазмозаменителями.
Массивной крово– и плазмопотере всегда сопутствует дефицит внеклеточной жидкости. Для ликвидации этого дефицита включают растворы кристаллоидов (растворы Рингера, ацесоль, нормасол и т. д.).
При потере крови до 1 л можно ограничиться вливанием плазмозаменителей:
1) полиглюкин (удерживается в крови 6–8 ч);
2) желатиноль (пребывание в организме 3 ч) применяется для первичного возмещения ОЦК. При кровопотере в 1,5–3 л плазмозаменители и кровь вливают в соотношении 1:1;
3) при кровопотере свыше 3 л на 2 объема крови вводят 1 объем плазмозаменителя и солевой раствор.
Из коллоидных растворов белкового происхождения – альбумин, протеин. Альбумин длительно удерживается в сосудистом русле и улучшает реологические свойства крови. Необходимо шире пользоваться аутотрансфузиями излившейся крови при травме грудной и брюшной полости без повреждения полых органов.
Коррекция нарушений в центральной нервной системе В торпидной фазе шока периферические образования нервной системы находятся в состоянии торможения, а кора и подкорка активны. Неустранимые нервноболевые влияния на фоне кровопотери и расстройств дыхания отягощают состояние шока.
Борьба с болью:
1) блокада места перелома введением 20–30 мл 1%-ного раствора новокаина;
2) внутривенное введение 1 мл промедола и 0,5–1,0 мл атропина или внутримышечное введение реопирина или анальгина;
3) применение нейролептанальгезии (малые дозы фентанила 0.005.-ного – 1–2 мл, дроперидола – 0,5–3 мг);
4) масочный наркоз – закись азота с кислородом 1:1.
