Коллектив авторов - Справочник семейного доктора
Проникающую рану груди при открытом пневмотораксе следует срочно временно закрыть рукой, а затем – плотно герметичной повязкой (прорезиненная оболочка индивидуального пакета, клеенка, целлофан).
При небольших резаных ранах нужно свести их края липким пластырем, превратить открытый пневмоторакс в закрытый наложением повязки.
Диагностика
1. Общий анализ крови, время свертывания.
2. Определение группы крови, резус-фактора.
3. ЭКГ.
4. Обзорная рентгенография груди стоя, сидя или лежа при тяжелом состоянии.
5. При подозрении на торакоабдоминальное ранение – лапароскопия или лапароцентез по методике «шарящего катетера».
6. УЗИ.
Диагностическая пункция позволяет определить наличие воздуха и крови в плевральной полости. При тотальном пневмотораксе пункция выполняется под местной новокаиновой анестезией во II межреберье по среднеключичной линии и на уровне лопаточной области, при гемотораксе – в VII межреберье по задней подмышечной и лопаточной линиям.
Место пункции определяется перкуссией, аускультацией и рентгенологическим исследованием.
При множественных переломах ребер накладывают круговую повязку. Бинтование на месте происшествия является транспортной иммобилизацией. При закрытой травме груди с выраженными парадоксольными движениями грудной стенки следует наложить вытяжение пулевками. Когда нет условий для быстрой транспортировки пострадавшего, следует провести новокаиновую блокаду в месте перелома 1–2 %-ным раствором (10 мл).
Закрытые повреждения груди
Закрытая травма груди бывает без повреждения каркаса и с повреждением. К закрытой травме груди без повреждения каркаса относятся ушибы, гематомы, кровоизлияния в мягкие ткани. Все они могут лечиться амбулаторно. Закрытая травма груди с повреждением каркаса (переломы ребер, ключицы, грудины, лопатки; изолированные и сочетанные).
Перелом ребер – нарушение анатомической целостности ребер. Чаще переломы ребер отмечаются у взрослых. У детей бывают редко, что объясняется эластичностью и гибкостью грудной клетки. Переломы ребер бывают одиночными или множественными, односторонними или двусторонними. Чаще происходит перелом V–IX ребер на участках, расположенных между подмышечной и лопаточной линиями. При сдавлении груди в передне-заднем направлении возникают переломы в области боковых поверхностей. Боковое сдавление может вызвать перелом у позвоночного края.
Клиническая картина Симптомы:
1) боль в месте перелома, усиливающаяся при дыхании и кашле;
2) вынужденная неподвижная поза;
3) при пальпации выявляется резкая болезненность в месте перелома;
4) крепитация отломков.
Дыхание осуществляется за счет диафрагмы, возникает гиповентиляция, а позднее – дыхательная недостаточность.
Все пострадавшие с изолированными переломами ребер подлежат госпитализации из-за опасности возможных осложнений, особенно лица пожилого возраста. Для снятия болей используют новокаиновые блокады.
С целью предупреждения пневмонии больным назначают отхаркивающие средства, горчичники, вдыхание кислорода, дыхательную гимнастику. Основным методом исследования является рентгенография груди.
Множественные переломы ребер
Множественными переломами ребер называют переломы трех и более ребер. Они составляют 10–15 % от общего числа пострадавших с переломами ребер (Г. Н. Цыбуляк, 1995 г.).
Чаще встречаются у пожилых, так как костная ткань утрачивает эластичность. Иногда переломы нескольких ребер возникают по сторонам травмирующего предмета – возникает свободный сегмент, утративший связь с остальными отделами грудной стенки.
При утрате устойчивой связи со стенкой груди движения такого сегмента становятся противоположными естественным экскурсиям, т. е. он западает на вдохе и выбухает на выдохе («реберный клапан»). Развивается парадоксальное дыхание.
Особенно опасны передние и передне-боковые «клапаны» с отломками IV–VIII ребер.
Множественные переломы ребер часто осложняются пневмотораксом, гемотораксом, эмфиземой средостения.
Диагностика не представляет трудностей, на глаз видны парадоксальные движения грудной стенки. Подтверждаются рентгенологически переломы ребер.
Фиксация множественных отломков ребер может быть достигнута различными способами. «Реберный клапан» на передней и передне-боковой поверхности можно закрепить с помощью пелота.
Закрытое дренирование плевральной полости
При тотальном пневмотораксе дренажную трубку (от системы для внутривенного введения) вводят во II межреберье по среднеключичной линии, а при наличии жидкости (кровь, экссудат) – в VI, VII под местной новокаиновой анестезией.
Скальпелем делают разрез кожи, подкожной клетчатки и грудной фасции. Дренажную трубку вводят в плевральную полость через гильзу троакара. Дренаж фиксируют швом к коже. Дренаж подсоединяют к аппарату Боброва.
При отсутствии аппарата конец трубки погружают в банку с раствором антисептика (фурацилин), стоящую не менее чем на 60 см ниже уровня дренирования, что исключает затекание жидкости в плевральную полость.
Фиксация флотирующей реберной створки
1. Пулевыми щипцами или толстыми лигатурами закрепляют фрагмент за 1–2 флотирующих отломка.
2. Скелетное вытяжение за грудину и ребра (2–4 недели), груз – 2–5 кг.
3. Пластмассовая шина с отверстиями для проведения нитей.
4. Оперативный метод лечения (остеосинтез танталовой проволокой).
Переломы грудины
Встречаются у 5 % пострадавших с закрытыми травмами груди, во время автокатастроф.
У пострадавшего определяется при пальпации боль в месте травмы, усиливающаяся при вдохе, деформация передней стенки груди, в тяжелых случаях – парадоксальное дыхание – западение на вдохе. Диагноз устанавливается при рентгенографии в боковой проекции. Лечение: обезболивание места перелома новокаином. При парадоксальном дыхании производится скелетное вытяжение пулевыми щипцами.
Открытые повреждения груди
Делятся на колото-резаные и огнестрельные; проникающие и непроникающие. Размеры наружной раны ни в коей мере не свидетельствуют о характере и объеме внутригрудных повреждений. При небольшом наружном входном отверстии могут быть обширные повреждения.
При закрытой ране недопустимо использовать зонд, другие инструменты, пальцевое исследование, чтобы удостовериться, проникающее или непроникающее это ранение.
Проникающий характер ранения диагностируется клинически, рентгенологически и при первичной хирургической обработке.
Травматический пневмоторакс
Ранения груди с открытым пневмотораксом относятся к повреждениям, при которых задержка в оказании помощи, неудовлетворительные условия транспортировки, неблагоприятные климатические условия резко сказываются на состоянии раненых.
Первая помощь должна начинаться с наложения на месте происшествия окклюзионной повязки, введения обезболивающих средств: промедола, омнопона, закиси азота с кислородом.
Если проникающие ранения сопровождаются кровотечением, начинают внутривенно введение полиглюкина, желотиноля. Пострадавшего транспортируют в хирургическое отделение.
Жалобы на одышку, чувство стеснения в груди, кашель; наличие раны, присасывающий воздух с характерным звуком; рентгенологические данные: спадение легкого, смещение органов средостения. Все это говорит об открытом пневмотораксе. Показана экстренная операция.
Показания к экстренной торакотомии:
1) ранение сердца, крупных сосудов средостения и корня легкого;
2) обильное внутриплевральное кровотечение;
3) тяжелое ранение легкого с кровотечением II–III степени и напряженным пневмотораксом;
4) ранение грудного отдела трахеи и пищевода.
Если нет показаний к торакотомии, операция сводится к первичной хирургической обработке раны груди, герметизации плевры с последующей пункцией воздуха и жидкости по показаниям. Если во время обработки раны установлено, что имеется повреждение в области края доли легкого, можно выполнить атипичную резекцию легкого с помощью сшивающего аппарата У0-40.
Плевральная полость дренируется во II и VII межреберьях. Дренаж удаляют через 3–5 суток.
Проба Рувилуа – Грегуара: из плевральной полости в пробирку собирают небольшое количество крови. Свертывание ее через несколько минут свидетельствует о продолжающемся кровотечении. Жидкая кровь в пробирке – признак остановившегося кровотечения.
Эмфизема средостения приводит к тяжелому состоянию больного: одышка, цианоз, переполнение вен шеи и верхних конечностей, нарушения фонации, осиплость голоса, сдавление сердца. Увеличивается эмфизема шеи, лица, груди. Чтобы предотвратить напряженную эмфизему средостения, над яремной вырезкой на шее провести поперечный разрез кожи и тупо позади грудины – ход в средостение.
Для подкожной эмфиземы характерна крепитация пузырьков воздуха при пальпации тканей, напоминающая хруст снега. Умеренная эмфизема не требует специального лечения. При выраженной эмфиземе под местной анестезией производят 2–3 разреза по 8 см длиной на боковых поверхностях груди (кожа, подкожная клетчатка, фасция), каналы дренируют трубками.
