Коллектив авторов - Справочник семейного доктора
Клиническая картина Симптомы:
1) резкие боли в животе;
2) брадикардия;
3) снижение артериального давления;
4) бледность кожи;
5) локальная болезненность живота при пальпации в проекции повреждения, а затем по всему животу;
6) тахикардия;
7) напряжение передней брюшной стенки;
8) положительные симптомы раздражения брюшины;
9) отсутствие печеночной тупости;
10) притупление в отлогих частях живота;
11) перистальтика вялая.
При повреждении брыжейки поперечной ободочной или сигмовидной кишки отмечаются явления анемии и внутреннего кровотечения. Наиболее сложными для диагностики являются повреждения забрюшинной части ободочной кишки, клиника стертая.
Диагностика
Ректальное исследование, рентгенография брюшной полости, лапароцентез, лапароскопия.
Закрытая травма живота с повреждением паренхиматозных органов
Основным признаком повреждения паренхиматозного органа является кровотечение в брюшную полость.
Печень повреждается часто – от 10 до 20 % случаев. Классификация Г. Ф. Николаева (1955 г.)
I. Повреждения печени без нарушения целости капсулы:
1) подкапсульные гематомы;
2) центральные и глубокие гематомы.
II. Повреждения печени с нарушением целости капсулы:
1) одиночные и множественные трещины;
2) глубокие разрывы;
3) размозжение или расчленение печени на отдельные фрагменты;
4) разрывы и трещины с повреждением желчного пузыря и желчных протоков;
5) изолированные повреждения желчного пузыря и внепеченочных желчных протоков.
Повреждение нижней поверхности сопровождается обильным кровотечением. Подкапсульные гематомы образуются на диафрагмальной поверхности, и спустя первые 2 недели после физической нагрузки происходит разрыв капсулы и опорожнение гематомы в брюшную полость (двухфазный разрыв) – клиника внутрибрюшного кровотечения.
Центральные гематомы опорожняются в кишечник через желчные протоки. Поступление в двенадцатиперстную кишку крови с желчью (гемобилия) является грозным осложнением.
Особенностью ран печени является сильное кровотечение без склонности к остановке. Основными жалобами являются боль в области правого подреберья, слабость, головокружение. Кожа бледная. Пульс частый и слабый, артериальное давление при усилении кровотечения падает. Живот втянут, в акте дыхания участвует ограниченно, при пальпации отмечается болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины выражены слабо.
При кровотечении живот мягкий или слегка напряжен (симптом Куленкампффа). Притупление в отлогих частях живота. Положительный френикус-симптом. Ведущими методами обследования являются УЗИ, лапароскопия, компьютерная томография.
Повреждения селезенки
Разрывы селезенки составляют 20–30 % среди повреждений других органов брюшной полости. Предрасполагающими факторами, способствующими повреждению, являются малая ее подвижность, полнокровие органа и недостаточная прочность тонкой капсулы.
Виды повреждений селезенки:
1) ушибы без повреждения капсулы и без образования подкапсульной гематомы;
2) ушибы селезенки без повреждения капсулы с наличием подкапсульной гематомы;
3) ушибы с центральной гематомой и повреждением паренхимы при неповрежденной капсуле;
4) единичные и множественные глубокие разрывы;
5) размозжения селезенки;
6) отрыв селезенки от сосудистой ножки.
Клиническая картина
Клиника разрыва селезенки проявляется внутрибрюшным кровотечением. Беспокоят боли в левом подреберье, иррадиирующие в левое плечо, левую лопатку, слабость, головокружение. Кожа бледная, частый пульс, снижение артериального давления, болезненность и незначительное напряжение мышц передней брюшной стенки в левом подреберье (симптом Куленкампффа), притупление перкуторного звука по левому боковому каналу; симптом Розанова (симптом «ваньки-встань-ки»): больной лежит на левом боку с поджатыми к животу ногами и при попытке поворота на другой бок занимает прежнее положение. Это вызвано резким усилением боли. Снижение показателей крови выявляется не сразу.
Наличие переломов нижних ребер слева и слабые боли в левом подреберье должны насторожить врача.
Диагностика
В диагностике огромное значение придается лапароцентезу, лапароскопии и УЗИ.
Повреждения поджелудочной железы
Изолированные повреждения встречаются в 1–5 % случаев.
Классификация
1. Ушибы и гематомы поджелудочной железы без повреждения капсулы.
2. Неполные, частичные разрывы паренхимы или капсулы железы.
3. Полные разрывы.
4. Отрывы железы.
По локализации: головка, тело и хвост.
Клиническая картина
Сильные боли в эпигастральной области с иррадиацией в спину; бледность кожи, частый пульс, снижение артериального давления, рвота. Живот резко болезнен при пальпации; напряжение мышц выявляется спустя 4–6 ч после травмы. Повышение температуры, нарастание интоксикации свидетельствуют о травматическом панкреатите.
Диагностика
Для диагностики имеет значение определение уровня ферментов крови (амилазы, липазы), билирубина; лапароскопия, УЗИ, компьютерная томография.
Неотложные мероприятия при травме живота на догоспитальном этапе:
1) извлечение пострадавшего из-под завалов;
2) очищение рта;
3) при необходимости – проведение искусственного дыхания и непрямого массажа сердца.
Первая помощь должна быть максимально эффективной и оказываться в кратчайшие сроки:
1) эвакуация в лечебное учреждение;
2) перед транспортировкой – введение обезболивающих средств для предупреждения болевого шока, ингаляция кислорода, аппаратное дыхание, внутривенное введение растворов (плазмо– и кровозамещающих).
Неотложные мероприятия при сочетанной травме на госпитальном этапе
Если состояние больного требует реанимационных мероприятий, то их проводят непосредственно в приемном отделении. Наряду с реанимационными мероприятиями одновременно проводится диагностическая работа: общий анализ крови и мочи; определение ОЦК, диуреза, рентгенография черепа, груди, таза, конечностей, катетеризация мочевого пузыря (в бессознательном состоянии, при алкогольном опьянении), ретрография и цистография для исключения повреждения мочевого пузыря; УЗИ, лапароцентез, лапароскопия; осмотр специалистами: нейрохирургом, ЛOP-врачом, травматологом.
Больным, у которых исключены повреждения внутренних органов, проводится комплексная консервативная терапия. При сочетанной тяжелой травме соблюдаются правила трех катетеров: катетеризация крупных вен, зонд в желудок и катетер в мочевой пузырь.
Если больным показана операция, то выполняется комплекс мероприятий, включающих искусственную вентиляцию легких (ИВЛ), адекватную инфузионную терапию, дренирование плевральной полости, трахеостомию, новокаиновые блокады, лапароцентез.
Лапароцентез
Диагностический прокол брюшной стенки выполняется под местной новокаиновой анестезией: по средней линии ниже пупка на 3–4 см делается надрез кожи, подкожно-жировой клетчатки, апоневроза. С помощью троакара производится прокол брюшной полости, через его гильзу вводится полиэтиленовый катетер. Если по нему поступает кровь, желчь, то показана экстренная операция. Если отделяемого не получено, то по катетеру в брюшную полость вводят физиологический раствор (500 мл). Полученная жидкость отправляется на исследование.
Операция в первую очередь направлена на устранение источника кровотечения или перитонита.
Оперативное лечение при повреждении печени
Основной задачей хирурга при повреждении печени является остановка кровотечения. Сегодня широко применяют следующие способы окончательной остановки кровотечения из ран печени: тампонаду марлевыми салфетками, сальником на ножке, наложение швов на края раны печени; подшивание края печени к брюшине. Поверхностные раны ушиваются узловыми кетгутовыми швами. При разрушении печени в пределах анатомических структур производится резекция доли или сегмента органа.
Оперативное лечение при повреждении селезенки
Показания к спленэктомии: при размозжении селезенки, множественных глубоких разрывах ее паренхимы и в области ворот, отрывах от сосудистой ножки.
Но удаление селезенки влечет за собой увеличение частоты инфекционных осложнений (абсцессы брюшной полости, перитонит, сепсис, пневмония). По возможности следует выполнить резекцию размозженной части органа, укрепление сальника на ножке.
Применяются в настоящее время органосохраняющие операции (аутолиентрансплантация в большой сальник – пересадка кусочков удаленной селезенки).
Успешно применяется при травмах паренхиматозных органов высокоинтенсивный лазер.
Лазерная техника дает возможность оперировать асептично, бескровно, быстро, надежно. Фотокоагуляционный эффект расфокусированного лазерного луча позволяет быстро и надежно остановить кровотечение из разрывов печени, селезенки.
