Коллектив авторов - Справочник семейного доктора
В настоящее время в клинике принята тактика, при которой каждая операция начинается с попытки лазерокоагуляции разрыва.
Оперативное лечение повреждений желудка и двенадцатиперстной кишки
При повреждении передней стенки желудка производится ушивание ран в поперечном к оси разрыва направлении двухрядными швами с обязательным осмотром задней стенки.
При повреждении двенадцатиперстной кишки рану ушивают в поперечном направлении двухрядным швом.
В некоторых случаях после ушивания раны двенадцатиперстной кишки дополнительно накладывают передний или задний гастроэнтероанастомоз, производят дренирование брюшной полости.
Оперативные меры при повреждениях кишечника
Обязательную резекцию кишечника начинают от связки Трейтца (начало тонкого кишечника) до илеоцекального угла. Осматриваются стенка, брыжеечные сосуды. Небольшие раны тонкой кишки ушивают двухрядными швами в поперечном направлении.
Показания к резекции кишки: отрыв брыжейки от края кишки, раздавливание ее, множественные раны на ограниченном участке кишки, большие разрушения кишечной стенки. Накладывают анастомоз бок в бок. При ревизии толстой кишки осматриваются забрюшинно расположенные отделы восходящей и нисходящей ободочной кишки.
Вид операции на кишечнике зависит от характера ранения, его величины, локализации, времени, прошедшего с момента травмы, степени загрязнения брюшной полости.
Первичное ушивание раны возможно при изолированном ранении, не более 2 см длиной. При признаках шока, массивной кровопотере, загрязнении следует вывести оба конца кишки на переднюю брюшную стенку и пришить их. Санация брюшной полости и дренирование.
Оперативное лечение при повреждениях поджелудочной железы
При ушибе железы проводят новокаиновую блокаду с антибиотиками и антиферментами, дренируют сальниковую сумку.
При неполном разрыве железы ушивают рану П-образными швами и дренируют. При полном поперечном разрыве железы концы протоков надо тщательно ушить, дистальную часть резецировать и произвести дренирование.
Открытые повреждения живота
Возникают при ранении ножом, штыком, кинжалом, пулей.
Делятся на проникающие в брюшную полость и не проникающие.
Проникающие ранения живота
Выпавшие на переднюю стенку живота сальник, кишечник говорят о проникающем ранении; в остальных случаях производится первичная хирургическая обработка раны, в ходе которой устанавливается, что рана проникает или не проникает в брюшную полость.
Клиническая картина
Клиника проникающего ранения живота складывается из признаков шокового состояния, внутреннего кровотечения, перфорации полого органа.
Одним из признаков ранения живота с повреждением внутренних органов является защитное напряжение мышц брюшной стенки, положительные симптомы раздражения брюшины, притупление в отлогих частях живота, отсутствие печеночной тупости. При исследовании прямой кишки – нависание передней стенки ампулы, болезненность. Наличие крови в моче говорит о повреждении органов мочевыделительной системы.
Первая помощь:
1) покой;
2) холод на живот;
3) при шоке – введение обезболивающих средств, переливание крови, введение сердечных препаратов, дача кислорода.
Запрещается поить пострадавшего, вправлять в брюшную полость выпавшие органы. На рану наложить асептическую повязку.
Непроникающие ранения живота
Они характеризуются незначительными болями в животе. Если боли усилились при транспортировке, а при поступлении в лечебное учреждение уменьшились, это свойственно непроникающему ранению. Состояние больного удовлетворительное, кожа обычной окраски.
Пульс и артериальное давление в норме. Со стороны живота симптомов раздражения брюшины нет. Перистальтика кишечника сохранена. Обязательно исследование прямой кишки и исследование мочи.
В трудных ситуациях производятся лапароцентез и лапароскопия, обзорная рентгеноскопия (-графия) брюшной полости.
Производится первичная хирургическая обработка раны.
Основные лечебные мероприятия направлены на борьбу с шоком, кровотечением и перитонитом.
При первичной хирургической обработке раны необходимо убедиться, проникает она или не проникает в брюшную полость. При проникающем ранении производится лапаротомия и ревизия органов брюшной полости. При эвентрации большого сальника на переднюю брюшную стенку со стороны брюшной полости на сальник накладываются зажимы, сальник отсекается и перевязывается. Остатки его на передней брюшной стенке удаляются.
Повреждения мочеполовых органов
Закрытые повреждения почек
Классификация повреждений
1. Поверхностные повреждения почки.
2. Субкапсулярное повреждение почки.
3. Повреждение почки с разрывом лоханки и чашечек.
4. Повреждение сосудистой ножки почки, отрыв ножки. Клиническая картина
Симптомы:
1) постоянная локальная боль в области почки;
2) опухоль в поясничной области;
3) гематурия.
Припухлость в поясничной области увеличивается в размерах за счет продолжающегося кровотечения.
При повреждении почечной ножки или отрыве ножки отмечается:
1) массивное кровотечение;
2) тошнота, рвота;
3) парез кишечника;
4) шок.
Диагностика
Экскреторная урография. Она не всегда выполнима (шок, низкое артериальное давление или обширное повреждение, шок почки); УЗИ.
Лечение
1. Госпитализация.
2. Холод на поясничную область.
3. Введение гемостатиков, антибиотиков, уроантисептиков, анальгетиков.
Оперативное лечение: учащение пульса, снижение артериального давления, увеличение урогематомы или затеки контрастного вещества.
Операция заключается в нефрэктомии (в зависимости от повреждения) и дренировании околопочечнового пространства.
Открытые повреждения почек
Делятся на ранения околопочечной клетчатки, коркового вещества, мозгового вещества почки и лоханки, ранения крупных сосудов почки.
Клиническая картина Симптомы:
1) боль в проекции ранения;
2) гематурия;
3) околопочечная гематома;
4) рана в проекции почки и выделение из нее мочи с кровью. Для уточнения диагноза производится внутривенно введение 0,4 %-ного раствора 5 мл индигокармина.
Появление выделений голубого цвета из раны указывает на ранение почки.
Лечение
Оперативное.
Разрыв мочевого пузыря
Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря происходит чаще при повреждении костей таза отломками. Возникает кровотечение в клетчатку таза и инфильтрация мочой. Уро-гематома распространяется в надлобковую область, промежность.
Внутрибрюшинный разрыв возникает при прямом ударе в область переполненного мочевого пузыря, при этом происходит истечение мочи в брюшную полость.
Клиническая картина Симптомы:
1) боль;
2) симптомы шока;
3) расстройства мочеиспускания (прекращение мочеиспускания, болезненные тенезмы);
4) незначительное выделение мочи с кровью из уретры;
5) болезненный и напряженный живот при пальпации над лоном и в нижних отделах.
При внебрюшинном разрыве отсутствуют четкие границы, отмечается притупление перкуторного звука, на 3-й день – покраснение кожи и отек клетчатки.
При внутрибрюшном разрыве – признаки перитонита, болезненность и напряжение передней брюшной стенки, тошнота, рвота, учащение пульса.
Диагностика
Восходящая цистография. Для цистографии по катетеру в мочевой пузырь вводят 300 мл раствора с 10–15 %-ным рентгеноконтрастным веществом. Снимки в двух проекциях. При внебрюшинном разрыве контрастное вещество распространяется в околопузырную клетчатку, при внутрибрюшинном – в брюшную полость; УЗИ; лапароскопия.
Лечение
Выведение из шока; при полных разрывах пузыря – оперативное лечение (ушивание, эпицистостомия, дренирование брюшной полости, околопузырчатого пространства или запирательного отверстия (по И. В. Буяльскому).
Открытые повреждения мочевого пузыря
Открытые повреждения мочевого пузыря делятся на внебрюшинные и внутрибрюшинные.
Клиническая картина
Основными симптомами являются расстройства акта мочеиспускания (полная задержка мочи), гематурия, выделение мочи из раны. При внутрибрюшинных повреждениях – перитонит, при внебрюшинных – урогематома, тазовая флегмона.
Дигностика
Диагностика повреждений заключается в заполнении мочевого пузыря раствором индигокармина.
Лечение
Оперативное (ушивание, дренирование).
Повреждения уретры
Закрытые повреждения уретры
Закрытые повреждения характеризуются болью, задержкой мочи или невозможностью помочиться, образованием припухлости в области промежности, кровотечением из уретры.
Диагностика
Диагностика заключается в уретрографии с 20 %-ным раствором рентгеноконтрастного вещества.
