Страшный доктор. Реальные истории из жизни хирурга - Натан Иванович Варламов
Самое интересное ждало нас через 5 дней, когда мы снимали и оценивали эффект. Физика оказалась не нашей наукой, ведь мы все-таки не инженеры. У нас не получилось создать одинаковое напряжение из-за двух отсосов: один из них перетягивал все на себя. И вот настал день снятия этой конструкции – как назвал этот процесс Прибрежный, демонтаж.
Вводный наркоз, пациент уже дремлет, и мы начинает снимать пленку: в ране определяются множественные участки вялых грануляций, она сильно сократилась в размере, сформировался гнойный затек под мышечным лоскутом бедра, который мы немедленно вскрыли и отсанировали. Шеф посмотрел и промолчал. Я сообщил, что мы переустановим систему с новой корректировкой. Теперь мы использовали один дренаж и один отсос, на края раны начали накладывать наводящие швы. Таких циклов было три, и через 1,5 недели рана выглядела иначе: красная, контактно кровоточивая, без фибрина[39] в дне; отек с конечности также сошел.
Пациент стал чувствовать себя гораздо лучше. Его перевели в отделение, где совместно с врачами лечебной физкультуры мы начали реабилитацию. Прошло около 2 недель, и Петр уже сам присаживался на кровати. Рана просила зашить ее, однако при попытке сведения краев чувствовалось сильное натяжение. Метод дозированной дермотензии[40] и человеческие резервы организма – все, на что приходится рассчитывать.
Выбор метода пластического закрытия обычно определяется возрастом больного, наличием сопутствующих заболеваний, тяжестью состояния и локализацией процесса. Наиболее сложную группу для лечения представляют больные с раневыми мягкоткаными дефектами на голенях, возникающими после гнойно-некротического процесса. Сложность возникает из-за анатомических особенностей данной области – малых резервов пластического материала и тонких кожно-подкожно-фасциальных лоскутов, а также крайне частых случаев контактного остеомиелита большеберцовой кости. Кроме того, наша первичная хирургическая обработка, сопровождаемая иссечением некротических тканей, привела к грубой деформации раны. Пластика дефектов лоскутом на сосудистой ножке может быть затруднена в условиях постоянной контаминации[41] и объема. Пластика свободно-расщепленным лоскутом – не решение проблемы. Мы наложили около 30 швов и завязали их на банты. Каждый день происходила мучительная перевязка с санацией раны и затягиванием бантов все туже и туже. Кожа плавно адаптировалась к нагрузке.
В один момент процесс ежедневных экзекуций в перевязочной мне наскучил: тратить каждый день час на перевязку одного пациента непросто, и никто ту участь на себя не возьмет. Очередным вечером, когда работа уже закончилась, мы с Прибрежным приняли решение завтра ушить всю рану, а если что-то развалится – так тому и быть. Расчет был таков: если треть швов будет состоятельна, мы будем считать это маленькой победой.
Утром мы встретились у курилки и были уже довольны, хоть еще и не начинали. По моему опыту, весь этот процесс от обработки огромной гнойной раны до ее ушивания уже был легендарным. Пациент жив, пусть и не совсем с полноценной, но все же конечностью. Опора сохранена. Его подали на стол, и мы начали зашивать все дефекты от дна. Мы использовали разный шовный материал, местами нити прорезались, натяжение тканей было достаточно сильным. Где-то через час осталось собрать подкожно-жировую клетчатку и кожу. Не знаю, что нас навело на мысль ушить непрерывным швом – скорее всего, желание скорее закончить. Это было не совсем верно, ибо отдельные швы в случае их нагноения можно снимать без ущерба для раны. А если это непрерывный шов, то при попытке его локального редактирования развалится вся рана. Тем не менее мы ушили рану непрерывно. В это время шеф уже стоял сзади и комментировал, что это безумие, рана будет несостоятельная, загноится, ведь здесь не пластическая хирургия и так далее. Это ужасно, когда тебя критикует руководство, хотя ничего еще даже не произошло. «Да и черт с ним», – думал я. Когда я закончил работу и установил два дренажа с активной аспирацией, появилась возможность оценить рану. Она преобразилась: стала линейной, швы в натяг, и было ощущение легкой ишемии. Но мы тренировали кожу перед операцией, что должно было дать свои плоды. Осталось лишь скрестить пальцы и надеяться, что предсказания шефа не сбудутся.
Три дня перевязок, отек ноги не спадает, но признаков воспаления нет. Перевязки продолжались, вскрывались небольшие серомы[42], по дренажам отделяемое прекратилось. На пятые сутки дренажи были удалены. Через восемь дней отек возле шва регрессировал. Жена приходила к нему каждый день и слишком усердно ухаживала. Я проводил множество бесед на тему гиперопеки с ней. Мы пытались максимально активизировать Петю: он был пассивен, ленив. Но есть всем хочется – и я заставлял его присаживаться и ужинать сидя. Видно было, как ему уже самому надоело лежать и хочется домой, к пиву за телевизором. На том и сошлись. Я выписал его, научил жену делать перевязки, рассказал, как колоть инсулин, объяснил, что нужно начинать наступать на культю, разрабатывать ее, ходить к эндокринологу и научиться следить за сахарами, нормализовать диету. Его забрала перевозка лежачих больных, мы обменялись телефонами и распрощались.
Долго от него не было вестей, но однажды он прислал мне фото своей ноги без комментариев. Оставшиеся раны почти стянулись в ноль. Я уточнил, как проходит его реабилитация, но он сказал, что еще не пробовал вставать с кровати и не особо желает: лежит, ест и смотрит телевизор. Весь этот операционный риск был бесполезен с точки зрения сохранения конечности – она оказалась не нужна нашему товарищу. Хотя это был первый ВАК на всю ногу, мы освоили новый метод, сами его откорректировали и внедрили в практику, а это небольшой, но все же вклад в науку. Я ни о чем
