Страшный доктор. Реальные истории из жизни хирурга - Натан Иванович Варламов
Близился мой отпуск, долгожданный момент отдыха. До него осталось считаных два месяца. Я попросил Элину подумать, где нам стоит отдохнуть. Набрав список мест, мы раскрутили колесо фортуны, и выбор судьбы пал на Стамбул. Я уже начал искать билеты и думать о культурной программе. Но и работа не переставала удивлять: случаев курьезных было много, и не все с приятным концом.
Больной 65 лет поступил с клинической картиной флегмоны[43] культи правой стопы и правой голени на фоне атеросклероза артерий нижних конечностей и сахарного диабета. Сложно было назвать его мужчиной, скорее дедушкой. Он был, конечно, энцефалопатичен[44], от инсулина отказывался и лечил диабет голодовкой, поэтому часто уходил в глубокую гипогликемию. Нижняя конечность его выглядела печально. Раневой дефект длиной до 12 см, начинающийся от тыла стопы и заканчивающийся выше голеностопного сустава. При осмотре в перевязочной инструмент провалился вглубь раны, и дном оказался сустав. Обильно потек гной. Все сводилось к ампутации.
В связи с гнойным процессом, который дренировался частично сам, оперативное лечение отложили на сутки, проведя дополнительные анализы. На следующий день была выполнена хирургическая обработка гнойного очага: двумя окаймляющими разрезами до 15 см произведено удаление некроза в области правой стопы с переходом на голень. Выделялся жидкий гной с характерным запахом. Ткани в ране тусклые, нежизнеспособные, с очагами некроза. Отмечается также некроз сухожилий сгибателей пальцев. Выполнена некрэктомия в пределах жизнеспособных тканей. Взят посев. В послеоперационном периоде начата антибактериальная и местная противовоспалительная терапия. На третьи сутки отмечалась отрицательная динамика в местном статусе: гнойное отделяемое, образование очагов вторичных некрозов, ввиду чего выполнена ревизия раны. При ревизии выявлен гнойный затек, распространяющийся по латеральному позадилодыжечному каналу. Рассечены кожа, подкожная клетчатка и фасция до верхней трети голени. В рану поступает гной. Взят посев, иссечены нежизнеспособные участки фасции, клетчатки, мышц передней группы. Кровоточивость тканей снижена. Обильная санация 3 %-ным раствором перекиси водорода, тампонада с повидон-йодом.
Несмотря на проводимую комплексную терапию, отмечалось дальнейшее прогрессирование гнойно-некротического процесса стопы и голени, ввиду чего мне пришлось предложить дорогому пациенту ампутацию на уровне голени. Конечно, ужасно принимать такое решение самому. Но заставлять мы не можем: пока человек в здравом уме, он и только он принимает решение о потере конечности. Больной попросил сутки на то, чтобы подумать. На следующий день мы встретились, и он уверенно согласился. В его глазах я не видел сожаления.
На границе нижней и средней трети правой голени циркулярным разрезом рассечены кожа, подкожная клетчатка, фасция, мышцы. Выделены, пересечены на зажимах, прошиты и перевязаны передняя и задняя большеберцовые артерии. Кровоточивость тканей снижена. Большеберцовая и малоберцовые кости перепилены пилой Джильи. Гемостаз. Произведена некрэктомия передней группы большеберцовых мышц. Учитывая плохое кровоснабжение тканей, инфицированную рану рядом с будущим послеоперационным швом от формирования культи решено было отказаться. Рана осталась открытой, для вторичного заживления. В послеоперационном периоде у больного отмечалось нарушение сознания, он был проконсультирован врачом-реаниматологом. Показаний к переводу в ОАР[45] нет, продолжено комплексное консервативное лечение в условиях отделения.
Пациент был очень тяжелый, хотя никогда не жаловался. Дышал он через канюли увлажненным кислородом. В течении месяца рана постепенно очищалась. Воспалительный процесс регрессировал, боль утихала. Спустя некоторое время отмечено развитие дыхательной недостаточности со снижением кислорода в крови до 75 %, при инсуфляции[46] кислорода – 91 %. Больной проконсультирован дежурным реаниматологом. Рекомендовано дообследование, трансфузия эритроцитарной взвеси[47]. Трансфузия выполнена без осложнений. При дообследовании выявлен двусторонний гидроторакс[48]. Планировалось выполнение плевральной пункции. Последнюю я решил отложить до завтра.
Пациент уже начал самостоятельно передвигаться на каталке. Я гордился его силой воли. Но в тот злополучный вечер он был встречен у лифта дежурной бригадой реаниматологов и среднего медицинского персонала. Перемещаясь на каталке возле поста медсестры, он попросил сделать укол обезболивающего на ночь. Когда он проехал чуть более 4 метров, медсестра услышала удар от падения. Он лежал рядом с каталкой. Мимо проходил доктор – торакальный хирург, – который не растерялся и побежал поднимать бедолагу. При осмотре констатировано состояние клинической смерти: кома, самостоятельного дыхания нет, артериальное давление и пульсация над магистральными сосудами не определяются. Далее последовали реанимационные мероприятия: вентиляция легких мешком Амбу[49], непрямой массаж сердца. Когда пациент был транспортирован в отделение реанимации, была экстренно выполнена интубация трахеи трубкой № 8 и начата искусственная вентиляция легких. Реанимационные мероприятия продолжались согласно протоколу, на 19 минуте после начала восстановлен синусовый ритм. Начата активная инфузионная терапия.
При КТ ОГК у больного отмечался двусторонний гидроторакс, бо́льший справа. Хорошо, что его встретил торакальный хирург – он же выполнил дренирование правой плевральной полости: под местной анестезией под УЗ-наведением в точке наибольшего скопления жидкости в пятом межреберье по средней подмышечной линии справа. В течение 25 минут медленно эвакуировано до 1700 мл серозной жидкости без признаков нагноения. Пассивный отток. Дренажная трубка фиксирована на коже. Пациент осмотрен офтальмологом, неврологом, даны рекомендации. Функции мозга не восстановлены. Учитывая длительную ИВЛ. Проведена трахеостомия. Выполнена гастроскопия, диагностирован дистальный эзофагит, диффузный гастродуоденит. В общем ничего криминального. К сожалению, с ИВЛ в ближайшее время его не снять, и это мягко говоря, а питаться нужно всем, даже человеку в вегетативном состоянии. Принято решение о выведении гастростомы. Создать короткий путь к желудку через брюшную стенку.
Передняя брюшная стенка обработана антисептическими растворами и обложена стерильным материалом. Под местной анестезией выполнен разрез кожи длиной 0,5–0,6 см. Далее под контролем эндоскопа произведена пункция передней брюшной стенки и передней стенки желудка пункционной иглой из гастростомического комплекта. Через пункционную иглу проведена нить в желудок, которая захвачена эндоскопической петлей и выведена вместе с эндоскопом наружу. К обработанной нити привязана гастростомическая трубка, которая выведена через пункционное отверстие желудка на переднюю брюшную стенку. При контрольной гастроскопии диск для внутренней фиксации плотно прилегает к стенке желудка. На гастростомическую трубку наложено наружное удерживающее кольцо, клапан гастростомы и коннектор для соединения с системой питания.
Так и прошли следующие 2 недели. Он стал неким памятником реанимации. На утреннем обходе докладывали коротко: «Без динамики» – и шли дальше. В его палате было только две койки. Его место стало именным. При всем возможном уходе у больного отмечалась отрицательная динамика в области пролежня крестца, образование очагов вторичного некроза. В связи с этим было произведено иссечение некротически измененных кожи и подкожной клетчатки крестцовой области до сакральной фасции в пределах неизмененных тканей. При ревизии сформировавшейся раны затеков не выявлено. Далее – тщательный гемостаз, санация растворами антисептиков, тампонада с бетадином. Пациент проконсультирован
