Страшный доктор. Реальные истории из жизни хирурга - Натан Иванович Варламов
Конечно, стоит бороться за каждый сантиметр, но пациент в глубокой интоксикации, а его стопа превратилась в мешок с костями. Чтобы сохранить жизнь, пришлось выполнить ампутацию на уровне пораженного сустава. Я сохранил подошвенный лоскут с целью в дальнейшем его использовать как пластический материал. Ниже колена были вскрыты все возможные гнойники. Но бедро было бледным и отекшим. Всегда есть риск недосмотреть что-то, поэтому любые сомнения идут в пользу хирургической агрессии. В центре бедра по латеральной его части я выполнил небольшой разрез около 5 см. Тупо раздвинул подкожно-жировую клетчатку, осмотрел фасцию. Она была бледной, я вскрыл ее на протяжении кожного разреза. Мышцы были отечны, напряжены, чувствовалось, что глубины этой ноги что-то скрывают. Когда я развел их, на меня брызнул гной. Уже не в таком количестве, но все же кураж и уже имеющиеся раневые дефекты говорили мне вскрывать шире. Это я и сделал.
В конце операции, занимаясь остаточным гемостазом, я оценил дефект. Длина раны составила около 60 см, края были неровные, географической формы в некоторых местах. Глубина также варьировалась в зависимости от количества вскрытых затеков. Я еще раз многократно санировал рану всеми возможными растворами антисептиков и затампонировал нашим любимым повидон-йодом.
Вскрытие небольшого гнойника можно назвать хирургической обработкой, удаление занозы тоже, да и вскрытие флегмоны шеи – и много-много чего еще. Одно название, а так много вариантов.
Пациента забрали обратно в реанимацию и продолжили лечить. Естественно, история на этом не заканчивается. Бывают случаи, когда приходиться делать операцию «отчаяния». Ты не думаешь о том, как с этим будет жить человек, что делать дальше, какой будет план лечения – просто возникает ситуация, при которой выбора-то и нет. Приходится калечить человека осознанно, ради возможности некоторого шанса, что он будет жить. Так и случилось: огромная рана, постоянные потери микроэлементов из-за раневого дефекта, боль, отсутствие мотивации к жизни на фоне диабета, но он был жив. Пару раз в неделю мы брали его в операционную и выполняли этапные некрэктомии. Рана постепенно очищалась, но увеличивалась в размерах. Ему подобрали инсулинотерапию, и сахара пришли в допустимую норму.
Около 3 недель он пробыл в реанимации. Естественно, огромное тело заработало гипостатическую пневмонию. Множество антибиотиков, постоянные инфузии альбумина и крови. Но эффекта было мало. Он был как прожорливый старый «кадиллак»: пожирал всю кровь и лекарства, но все равно продолжал терять белок, альбумин, гемоглобин. Огромный раневой дефект не давал человеку восстанавливаться. Перевязки были для него мучениями, поэтому их приходилось делать под наркозом. Двадцать один день в реанимации, около 15 перевязок. Он уже даже привык. Но на очередном обходе профессор остановился у Петра.
– Известный пациент, гнилостная флегмона правой нижней конечности на фоне впервые выявленного диабета. Выполнялась ампутация по Шопару, хирургическая обработка гнойного очага, множественные некрэктомии, перевязки под наркозом… Состояние стабильное, по данным КТ грудной клетки отмечается положительная динамика, продолжается интенсивная терапия, – начал докладывать реаниматолог.
– Я вижу. Какой план на пациента? – выслушав его речь, спросил профессор.
Возникла неловкая пауза. Все понимали, что мы попали в замкнутый круг и настало время принимать какие-то решения.
– Давайте подумаем вместе, после обхода, – как всегда интеллигентно, чтобы мы не почувствовали себя дурачками, добавил шеф.
Мы вышли в коридор, и он продолжил. Его речь была понятна абсолютно всем:
– Наша цель – сократить раневой дефект. Есть два пути. Первый – выполнить высокую ампутацию и сразу ушить рану. Второй – попробовать выполнить пластику дефекта и сохранить конечность.
Этот выбор был не из простых. Убрать ногу, сформировать культю – и уже через полгода больной будет бегать на протезе. Выход, очевидно, проще и для пациента, и для врача, но лишь с точки зрения здравого смысла и физиологии. Ушивать рану, как бы это ни казалось глупо, не так-то просто. Во-первых, пациент в условиях реанимации, а там витает особая флора. Повязки были уже цвета морской волны от синегнойной палочки. Лично я хотел совершить некий подвиг, но это как пойти в казино на последние деньги. Все или ничего. В этот раз я выбрал ничего, но мое мнение поменяли в иное русло.
Ранним утром до работы мы традиционно стараемся покурить на улице, и тут-то мой дорогой друг предложил наложить повязку с отрицательным давлением на всю ногу. Но у нас в больнице такие огромные вакуумные системы не накладывали. Вообще, эта система очень популярна за рубежом. Главный принцип NPWT, что расшифровывается как negative pressure wound therapy, – это создание в ране постоянного продолжительного отрицательного давления при помощи полностью изолированной среды. Она состоит из формируемой в ране асептической повязки и источника вакуума. Полость раны обычно заполняется стерильной мягкой мелкопористой губкой. Также необходима специальная самоклеющаяся пленка, порт-переходник и контейнер для сбора раневого отделяемого. Что же дает такая вакуумная повязка? Прежде всего, это надежная профилактика экзогенной раневой инфекции – из-за замкнутой системы микробы извне попасть не могут. Однако микробы внутри, если вовремя не снять повязку, могут нанести еще больше вреда. Этот метод вызывает раневую гипоксию, которая, в свою очередь, стимулирует рост полноценной грануляционной ткани. Это активное дренирование раны посредством удаления избыточного раневого отделяемого. Плюс ко всему, для заживления любой раны необходима влажная среда. Кроме того, значительно усиливается кровоток в области раны. И, как следствие всего перечисленного, объем и площадь раневого дефекта сокращаются одновременно с очищением раны.
Вак на всю ногу… Настолько заманчиво, что мы не смогли себе отказать в этом удовольствии. Шеф, узнав о нашем плане, сказал, что так нельзя, ничего не получится, нужно продолжать дальше перевязывать. Но пациента подали в операционную, мы сделали отличную некрэктомию, рана очень слабо кровоточила. Мы много раз отсанировали рану и начали монтаж этой системы. Найти губку таких габаритов невозможно, потому что они просто не производятся. Мы собирали их по всей больнице со всех отделений, со всех операционных и воспользовались всеми своими «заначками». Рана была неровной формы, с разными уровнями глубины, и губка в ней не держалась. Поэтому мы решили их утрамбовывать, а края подшивать к
