Песнь клетки. Медицинские исследования и новый человек - Сиддхартха Мукерджи
Вскоре выяснилось, что в развитии заболевания играет роль инфицирующий агент, возможно вирус. Он мог передаваться половым путем, как при гомосексуальных, так и при гетеросексуальных контактах, при переливании крови и через зараженные иглы для внутривенных инъекций, обычно при употреблении наркотиков. Стандартные тесты не выявляли известных вирусов или бактерий. Инфекция была вызвана новым вирусом из неизвестного источника, атаковавшим клеточный иммунитет. Это был “идеальный шторм”, поскольку идеальный (в биологическом и метафорическом плане) патоген уничтожал именно ту систему, которая предназначена для его уничтожения.
Вирус СПИДа был идентифицирован французскими учеными Люком Монтанье и Франсуазой Барре-Синусси[103], которые 20 марта 1983 года опубликовали в журнале Science статью о выделении нового вируса из лимфатических узлов больных СПИДом25. За последующие годы болезнь распространилась по Европе и Америке, убив тысячи людей, но ученые продолжали спорить, является ли именно этот вирус причиной СПИДа. В 1984 году исследователи из лаборатории Роберта Галло в Национальном институте рака положили конец этим спорам: они опубликовали в журнале Science четыре статьи, однозначно доказав, что причиной СПИДа является именно этот новый вирус26.
Его окрестили вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ)27. Исследователи из лаборатории Галло описали метод культивирования вируса и создали к нему антитела, что позволило разработать первые методы для его обнаружения.
Обычно мы думаем о СПИДе как о вирусном заболевании. Но вместе с тем это и клеточное заболевание. CD4+ Т-клетки находятся на перекрестке механизмов клеточного иммунитета. Называть их “помощниками” – все равно что называть Томаса Кромвеля чиновником среднего уровня. CD4+ клетки – не столько помощники, сколько главные распорядители иммунной системы, координаторы, центральное ядро, через которое проходят буквально все потоки иммунной информации. У них множество разных функций. Как мы уже обсуждали, их работа начинается при обнаружении пептидов патогена, загруженных на молекулы ГКГС класса II и представленных на поверхности клеток. Они активируют иммунный ответ, рассылая сигналы тревоги, способствуя созреванию В-клеток и привлекая CD8+ Т-клетки к местам проникновения вирусной инфекции. Они секретируют факторы, обеспечивающие сообщение между разными формами иммунитета. Это главный мостик между врожденным и приобретенным иммунитетом – между всеми клетками иммунной системы. И поэтому коллапс CD4+ клеток быстро приводит к коллапсу всей иммунной системы.
Высокий худой мужчина, пришедший ко мне на прием после обеда в пятницу, жаловался только на потерю веса. Ни лихорадки, ни озноба, ни ночной потливости. Но вот масса тела стремительно снижалась. Каждый день он вставал дома на весы и недосчитывался очередного фунта. Он рассказал, что на протяжении последних шести месяцев затягивал ремень все сильнее и сильнее, дырочка за дырочкой, пока не добрался до последней. Но брюки все равно спадали.
Я стал расспрашивать подробнее. Бывший агент по недвижимости из Род-Айленда; был женат, но теперь жил один. Складывалось странное впечатление: он совершенно откровенно говорил о медицинских симптомах и рисках, но при этом был весьма сдержан в описании своей личной жизни и выдавал лишь туманную информацию.
– Внутривенные наркотики? – спросил я.
– Нет! – категорически возразил он. – Никогда.
– В вашей семье были случаи рака?
– Да, отец скончался от рака толстой кишки. У матери был рак молочной железы.
– Незащищенные половые контакты?
Он посмотрел на меня как на сумасшедшего.
– Нет.
Он заявил, что уже много лет ни с кем не спал.
Я осмотрел его. Ничего особенного. “Давайте проведем обычные анализы”, – сказал я. Бессимптомная потеря веса – трудная врачебная загадка. Надо было исключить наличие скрытых кровотечений или каких-то признаков рака. Вероятность туберкулеза казалась невысокой. Риск ВИЧ был невелик, но к этому следовало вернуться.
Время приема вышло, и он уже собирался уходить. Он носил кроссовки на босу ногу. И когда он повернулся, я краем глаза увидел на его лодыжке, прямо над ботинком, сине-лиловое пятно.
– Подождите минуточку, – попросил я. – Снимите обувь.
Я внимательно изучил повреждение. На коже был небольшой бугорок, размером с фасолину и цвета темного баклажана. Похоже было на саркому Капоши. “Давайте проверим содержание CD4+ клеток”, – сказал я. И аккуратно добавил: “И сдадим анализ на ВИЧ”. Казалось, это его не встревожило.
Через неделю пришли результаты: у него был СПИД. Количество CD4+ клеток было в десять раз ниже нормы, и биопсия лилового пятна дала положительный результат. Как я и предполагал, это была саркома Капоши – одно из типичных осложнений СПИДа.
Я направил мужчину к специалисту по ВИЧ. В следующий раз, когда он вновь пришел ко мне на прием, он категорически отрицал наличие у себя каких-либо факторов риска, связанных с ВИЧ/СПИДом: незащищенные половые контакты с мужчинами или женщинами, внутривенное введение наркотиков, переливание крови. Как будто вирус проник в его организм из воздуха. Бесполезно было пытать его дальше. Между нами встала ширма неприкосновенности частной жизни. В романе “Дети полуночи”, вышедшем в 1981 году, Салман Рушди рассказывает о враче, которому разрешили осматривать молодую пациентку только через отверстие в белом отрезе ткани28. Временами мне казалось, что я тоже обследую пациента через покрывало – но что оно скрывало? Гомофобию? Отрицание? Сексуальный стыд? Зависимость? Мы начали противовирусную терапию. Количество CD4+ клеток стало расти. Медленнее, чем мы ожидали, но все же расти, день ото дня. Вес стабилизировался.
И вдруг он опять стал худеть. Неожиданно на плече возникли два новых сине-лиловых пятна. Ушибы? Опять саркома Капоши? Но по времени это не сходилось. У мужчины начались приступы жара и лихорадки. В подмышечных впадинах появились опухоли, а два новых сине-лиловых пятна увеличились в размере. Через несколько дней он вновь оказался в реанимационном отделении.
После этого ситуация быстро вышла из-под контроля. Артериальное давление резко упало, пальцы ног посинели. В образцах крови нашли бартонеллу – бактерию, которую часто обнаруживают у больных СПИДом. Но в этом сложном случае произошел еще один поворот: новые иссиня-черные пятна на коже оказались не саркомой Капоши, а опухолевидными выростами, которые были образованы кровеносными сосудами, пораженными бартонеллой. Какова вероятность, что два идентичных повреждения на коже одного и того же пациента будут иметь две совсем разные причины? Иногда медицинские загадки оказываются сложнее, чем можно предположить.
Мы лечили его антибиотиками доксоциклином и рифампином, пока симптомы не исчезли. Мужчина провел в больнице две недели. Когда я пришел его навестить, он опять был очень сдержан. Бартонелла почти всегда передается через кошачьи царапины; обычно болезнь переносят блохи через царапины на коже.
Мы какое-то время сидели молча, будто каждый обдумывал свою стратегию в предстоящей битве
