Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
• Симптомы прошли вскоре после того, как вы перестали пить алкоголь или принимать лекарство.
• У вас не было других маниакальных или депрессивных эпизодов, кроме вызванных алкоголем или наркотиками.
Некоторые наркотики провоцируют маниакальные и депрессивные симптомы. Известно, что ряд запрещенных веществ вызывает маниакально-подобные состояния, часто с сопутствующим психозом. Маловероятно, что злоупотребление алкоголем или алкогольная зависимость непосредственно вызовут маниакальный эпизод, но они, безусловно, могут способствовать развитию спиральной депрессии.
В DSM-5 используется термин психические расстройства, вызванные веществами / лекарствами, чтобы отличить расстройства настроения, вызванные различными веществами, от тех, которые обусловлены физиологическими особенностями человека. Расстройства настроения, непосредственно спровоцированные наркотиками, алкоголем или лекарствами, обычно непродолжительны, исчезают быстрее (за четыре недели или менее), чем не связанные с веществами, и лечатся с помощью программ детоксикации и борьбы с химической зависимостью (или прекращения приема соответствующих препаратов). Иногда расстройства настроения, связанные с психоактивными веществами, проходят без лечения. Однако они могут способствовать возникновению первого эпизода биполярного расстройства, которое затем приобретает самостоятельное течение. Нередко люди с этим недугом рассказывают, что их первый маниакальный эпизод случился вскоре после того, как они начали экспериментировать с наркотиками.
Как я уже отмечал в главе 2, у вас может быть как расстройство настроения, так и расстройство, связанное со злоупотреблением психоактивными веществами, причем одно влияет на течение другого. Перепады настроения повышают вероятность приема наркотиков или алкоголя, а наркотики или алкоголь могут усугубить перепады настроения. Около 50% людей с биполярным расстройством I типа и примерно 37% людей с биполярным расстройством II типа в какой-то момент сталкивались с расстройством, связанным с употреблением алкоголя или психоактивных веществ; этот показатель гораздо выше, чем в общей популяции, где он составляет 10–20% [Kessler et al., 2005; Merikangas et al., 2011]. Поэтому, даже если вы изначально обратились по поводу депрессии, врач может диагностировать депрессию, вызванную психоактивными веществами / лекарствами, и порекомендовать вам принять участие в программе «12 шагов» или индивидуальной терапии, призванной помочь вам преодолеть проблемы химической зависимости.
В идеале врач должен помочь вам установить последовательность симптомов колебания настроения и употребления алкоголя или наркотиков. Вы обычно впадаете в депрессию, а затем пьете? Бывает ли наоборот? Вы употребляете наркотики, а затем погружаетесь в маниакальный / гипоманиакальный эпизод, или наоборот? Обычно врач не может точно сказать, есть ли у вас биполярное расстройство, пока вы не продержитесь некоторое время в трезвом состоянии. И здесь вам могут помочь близкие родственники и друзья. Например, ваш супруг может вспомнить, как и когда ваше поведение стало меняться в связи с приемом определенных веществ. Важно учитывать, развились ли у вас маниакальные, гипоманиакальные, смешанные или быстроциклические состояния после приема антидепрессанта. В приведенном ниже примере у Карин наблюдались симптомы, сильно напоминающие смешанный эпизод, но после отмены препарата они прекратились. Если вы переходите в манию или гипоманию из-за антидепрессантов, возможно, у вас действительно биполярное расстройство, но это надо еще доказать.
Карин, 48 лет, находилась в тяжелой депрессии и тревоге около месяца после смерти отца. У нее никогда не было ни маниакальных, ни гипоманиакальных эпизодов. Врач назначил ей антидепрессант, но от него депрессия не прошла, а тревога только усилилась. Тогда врач назначил ей другой вид антидепрессанта.
«Сначала я чувствовала себя прекрасно. Я могла сосредоточиться на делах, как никогда раньше. Мне уже не требовались сигареты, чтобы сконцентрироваться на работе. Но потом настроение стало скакать вверх-вниз, как на качелях. Я стала все хуже спать, просыпаясь почти каждый час. Я чувствовала себя бодрой, но затем депрессия возвращалась. Я стала очень раздражительной и тревожной и не могла остановить свои размышления, которые напоминали DVD, проигрывающийся в ускоренной перемотке. Мне приходилось принимать снотворное почти каждую ночь. Я не могла этого вынести».
Врач постепенно отменял антидепрессант. В течение нескольких недель настроение женщины продолжало колебаться, но затем вернулось к более легкому состоянию депрессии. В итоге она успешно прошла курс лечения ламотриджином («Ламиктал») и записалась на когнитивно-поведенческую терапию. Ее быстрая цикличность была расценена как пример депрессивного расстройства, вызванного психоактивными веществами, хотя также считалось, что у нее «неосложненная тяжелая утрата» — форма тяжелой депрессии как реакция на пережитую потерю. Диагноз «биполярное расстройство» ей так и не поставили.
В отличие от предыдущих изданий, в DSM-5 уточняется, что если употребление психоактивных веществ провоцирует маниакальный или гипоманиакальный эпизод, но он длится дольше, чем можно было бы ожидать от одного лишь психоактивного вещества, все равно следует ставить диагноз «биполярное расстройство». Таким образом, если вы принимали антидепрессант, а затем начались быстрые перепады настроения в течение нескольких месяцев, позиция DSM-5 заключается в том, что антидепрессант мог спровоцировать уязвимость к биполярным колебаниям настроения, но не был их основной причиной. Подробнее о том, что мы понимаем под уязвимостью к биполярному расстройству, я расскажу в главе 5.
* * *
Надеюсь, теперь вы понимаете, как важно поставить правильный диагноз и исключить конкурирующие. Знание диагностических критериев биполярного расстройства и понимание того, как эти симптомы проявляются как у вас, так и у других, придает сил. Как вы увидите далее, осознание симптомов, которые возникают во время аффективных эпизодов, поможет вам держать ситуацию под контролем.
В следующей главе я расскажу о проблемах, с которыми сталкиваются люди, приспосабливаясь к диагнозу «биполярное расстройство» или преодолевая его влияние на их жизнь. Некоторые отрицают реальность расстройства и считают, что их симптомы просто крайнее выражение черт их личности. Одни чрезмерно зацикливаются на диагнозе и неоправданно ограничивают свои карьерные и личные устремления, а другие неохотно соглашаются с диагнозом, но продолжают жить так, будто они по-прежнему здоровы. Никому не нравится верить в то, что у него психическое расстройство, требующее длительного лечения. Принятие диагноза — эмоционально сложный процесс.
Глава 4. «Это болезнь или это я?»: как примириться с диагнозом
В главе 3 мы обсудили довольно сухие (хотя и полезные) диагностические критерии DSM-5. Но они не рассматривают и не учитывают эмоциональное воздействие сообщений о наличии у вас биполярного расстройства и проблемы признания его реальности. Большинство моих пациентов проходят через мучительную борьбу, смиряясь с диагнозом. Вначале они ощущают гнев, страх, печаль, вину, разочарование и безнадежность. Это не маниакально-депрессивные циклы, а здоровый процесс формирования самоощущения, включающий биологические дисрегуляции и нарушения настроения. Может показаться, что я говорю о людях, у которых были всего один-два маниакальных либо депрессивных эпизода и они удивлены диагнозом, но я видел подобные реакции и у людей, которые неоднократно госпитализировались по поводу этого расстройства. Почему процесс принятия такой болезненный?
