Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Люди с пограничным расстройством личности впадают в депрессию и в какие-то моменты соответствуют критериям тяжелого депрессивного эпизода. Это одна из причин, по которой так сложно отличить его от биполярного расстройства II типа, — человек может испытывать периоды чрезмерного гнева, беспокойства, тревоги и депрессии, что выглядит как смешанный эпизод. Но люди с истинным пограничным расстройством личности не становятся маниакальными и очень редко бывают гипоманиакальными, при этом период активации длится четыре дня или больше. Если вы считаете, что некоторые из перечисленных выше признаков вам подходят, возможно, у вас биполярное расстройство, коморбидное с пограничным расстройством личности.
Почему важно знать, есть ли у вас пограничное расстройство наряду с биполярным (а также вместо него)? Пока не существует согласованных рекомендаций по медикаментозному лечению людей с пограничным расстройством. Людям с обоими расстройствами обычно сложнее подобрать правильную комбинацию лекарств, чем людям только с биполярным расстройством. Отчасти это объясняется тем, что их врачи могли не провести тщательную диагностику. Но если вам ошибочно поставили диагноз «пограничное расстройство личности», а на самом деле у вас биполярное расстройство II типа, вам больше подойдут такие препараты, как ламотриджин («Ламиктал») или кветиапин («Сероквель»), чем те, которые вам назначили, — как правило, антидепрессанты, например флуоксетин («Прозак») [John, Sharma, 2009].
Если вы считаете, что у вас пограничное расстройство личности, особенно важно рассмотреть структурированные формы психотерапии в дополнение к лекарствам. Различные методы лечения этого заболевания получили научную поддержку, в частности диалектическая поведенческая терапия (ДПТ; dialectical behavior therapy, DBT), сочетающая когнитивные и поведенческие стратегии с дзен-буддистскими практиками осознанности [Linehan, Wilks, 2015], и терапия, основанная на ментализации, которая исследует нашу склонность неправильно понимать свои или чужие эмоции [Bateman, Fonagy, 2010].
Циклотимическое расстройство
Есть ли у вас…
• Короткие периоды активности, раздражительности и возбуждения?
• Короткие периоды легкой депрессии?
• Склонность к чередованию этих двух состояний?
В еще более сложном случае вы имеете неустойчивую форму расстройства настроения, характеризующуюся короткими периодами гипомании, которые чередуются с короткими, легкими или умеренными периодами депрессии. Диагноз «циклотимическое расстройство» ставится в случае, если периоды повышенного и пониженного настроения чередуются не менее двух лет подряд и при этом каждый из них длится не более двух месяцев подряд [American Psychiatric Association, 2013]. Чем это отличается от биполярного расстройства II типа или неуточненного? Рассмотрим следующий пример:
Кэтрин — 30-летняя женщина, которая с подросткового возраста страдала от чередования 2–3-дневных периодов в будни, когда она много плакала и грустила, теряла интерес к жизни, и выходных, когда она становилась раздражительной, энергичной и разговорчивой. Она никогда не госпитализировалась по поводу депрессивных или гипоманиакальных симптомов, не была склонна к суициду и резкой потере веса, не теряла концентрацию. Ее бойфренд иногда жаловался на ее угрюмость и вспыльчивость. Хотя в депрессии ей было труднее функционировать, она никогда не теряла из-за этого работу.
Кэтрин поставили диагноз «циклотимическое расстройство», а не «биполярное расстройство». Если бы ее депрессии были сильнее и/или требовали госпитализации, ее диагноз мог бы быть изменен на «биполярное расстройство II типа с циклотимическим расстройством». У человека может быть диагностировано и то и другое!
Психиатр Хагоп Акискал из Калифорнийского университета в Сан-Диего рассматривает циклотимию как эмоциональную нестабильность, предрасполагающую к биполярному расстройству ([Akiskal et al., 2006]; см. также главу 4). На самом деле она имеет много общего с биполярными расстройствами I и II типов с точки зрения характера наследования и предполагаемой биологии. Циклотимия включена в DSM-5 как легкая форма биполярного расстройства. Примерно каждый четвертый ребенок и взрослый с циклотимией прогрессирует до биполярного расстройства I или II типа (у них развиваются полноценные маниакальные эпизоды, более длительные гипомании или тяжелые депрессивные эпизоды) в течение 2–4 лет [Kochman et al., 2005; Axelson et al., 2011].
Зачем психиатры проводят различия между легкими и умеренными формами биполярного расстройства? Мы возвращаемся к идее о том, что биполярное расстройство существует в виде континуума [Phelps, 2012]. Циклотимическое и неуточненное биполярное расстройство — факторы, предрасполагающие к более тяжелым формам биполярного расстройства I или II типа [Van Meter, Youngstrom, 2012]. Наличие циклотимического расстройства, особенно если у человека в семейном анамнезе есть биполярное расстройство, может свидетельствовать о необходимости раннего вмешательства (например, приема низкой дозы препаратов, стабилизирующих настроение, или обучения стратегиям преодоления стресса) для снижения вероятности мании.
Существует очень мало исследований, посвященных методам лечения циклотимии. В результате психиатры склонны лечить людей с этим расстройством так же, как и людей с биполярным расстройством I или II типа, с помощью таких стабилизаторов настроения, как литий, ламотриджин или вальпроат. Однако люди с циклотимией часто обходятся без лекарств, поскольку их расстройство, как правило, менее тяжелое и не так сильно влияет на психику. Некоторым название циклотимия кажется менее пугающим, чем биполярное расстройство II типа, хотя они имеют много схожих черт.
Шизофрения
Если вы больны шизофренией, у вас наблюдаются некоторые из следующих симптомов:
• бредовые идеи — например, вы считаете, что за вами следят, ваши мысли контролируются посторонними силами, они украдены или изменены каким-то образом или кто-то (либо какая-то организация) хочет причинить вам вред;
• галлюцинации, при которых вы слышите голос или видите что-то несуществующее (реже ощущаете вкус или запах, которых не чувствуют другие);
• отсутствие мотивации, апатия и нежелание видеть кого-либо;
• исчезновение или «притупление» эмоций;
• непонятное или запутанное общение и мышление.
Отличить биполярное расстройство от шизофрении порой довольно сложно, особенно когда человек впервые обращается за помощью или попадает в больницу. У людей с шизофренией не бывает множественных личностей, как принято считать. Они страдают бредом (ошибочными, нереалистичными убеждениями) или галлюцинациями (сенсорными ощущениями, например голосами, без реального раздражителя). Они могут испытывать сильные депрессии, но чаще всего их главная проблема — утрата эмоций (уплощенность или притупление аффекта). У людей с биполярным расстройством также встречаются бред и галлюцинации; обычно (но не всегда) они бывают маниакальными, мегаломанами (например, «У меня тонкое экстрасенсорное восприятие») или депрессивными (например, «Я буду наказан за свои плохие поступки»).
Согласно критериям DSM-5, у вас не шизофрения, а биполярное расстройство, если во время приступов вы испытываете сильные колебания эмоций, энергии или уровня активности, а бред или галлюцинации (если они возникают) появляются только после начала перепадов настроения. Если бред и галлюцинации обнаруживаются до перепадов настроения и/или сохраняются после того, как депрессивные или маниакальные симптомы проходят, вам, скорее всего, поставят диагноз «шизофрения» или «шизоаффективное расстройство», сочетающее в себе шизофрению и аффективное расстройство. Эти различия важны для прогноза. Долгосрочный исход шизофрении — с точки зрения тяжести симптомов, количества госпитализаций, трудоспособности и других показателей качества жизни — хуже, чем при
