Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Курт считал, что по планете бродит «банда из девяти человек», которая ищет его. Он описывал свое «я» как оболочку, которая постепенно разрушается и в конце концов будет захвачена этой бандой. Когда он был озабочен «бандой девяти», то становился возбужденным, раздражительным, его легко было спровоцировать на слезы, он говорил с пулеметной скоростью и переставал спать. Его госпитализировали, потому что его мышление становилось все более причудливым, и родители стали его бояться. Когда старший брат навестил его в больнице, Курт подбежал к нему, обнял, заплакал и закричал: «Спасибо, что спас меня!» После лечения рисперидоном в больнице он успокоился и снова начал спать. Но он продолжал верить, что за ним следит банда и ее члены ждут, когда его выпишут из больницы.
Обратите внимание, что основное расстройство Курта связано с его мыслительными процессами, а не с настроением. Его убеждения остались при нем даже после того, как его настроение улучшилось и проблемы со сном решились. Ему поставили диагноз «шизоаффективное расстройство», а не «биполярное расстройство». Эти диагностические различия относятся к числу наиболее сложных для достоверного установления. Часто людей с такими неясными симптомами приходится наблюдать в течение нескольких эпизодов и пробовать множество различных лекарств, прежде чем диагноз станет ясен.
Рецидивирующее тяжелое депрессивное расстройство
Бывали ли у вас тяжелые периоды депрессии, которая то приходила, то уходила, но при этом не отмечалось явных признаков мании или гипомании? Может показаться, что отличить людей с рецидивирующими депрессиями (однополярными депрессиями) от тех, у кого есть и депрессии, и мании, очень просто, но на самом деле это довольно сложно. В наиболее распространенной ситуации человек пережил несколько эпизодов глубокой депрессии, а затем в течение короткого периода (несколько дней) чувствует себя «на взводе», «на подъеме» и «готовым схватиться с миром». Это биполярное расстройство II типа? Или просто удовольствие, которое большинство из нас испытывает после выхода из длительной депрессии?
Настоящий эпизод гипомании сопровождается заметными изменениями в поведении человека. Гипоманиакальный человек меньше спит, чувствует легкое или умеренное возбуждение либо раздражительность, у него скачут мысли, или он становится разговорчивым. Если такое состояние длится несколько дней подряд и окружающие отмечают это, можно заподозрить гипоманический эпизод (и биполярное расстройство). Напротив, человек, который после депрессии просто чувствует себя хорошо и более энергичным, но почти или вовсе не отмечает других симптомов из гипоманического кластера, скорее всего, страдает тяжелым депрессивным расстройством.
У некоторых людей тяжелые депрессивные эпизоды сопровождаются возбуждением, что может быть очень похоже на смешанный биполярный эпизод. У 37-летней Бетани были тяжелые депрессивные эпизоды, во время которых она становилась тревожной, беспокойной и не могла усидеть на месте. Ее основным чувством был страх, а не оптимизм или уверенность, обычно характерные для гипомании или мании. Врач поставил ей диагноз «тяжелое депрессивное расстройство».
Если у вас наблюдаются приступы глубокой депрессии, чередующиеся с короткими гипоманиакальными периодами, и в вашей семье были случаи биполярного расстройства, вместо тяжелой депрессии с возбуждением вам может быть поставлен диагноз «неуточненное биполярное расстройство». Как уже отмечалось, если врач не может точно сказать, однополярная у вас депрессия или биполярное расстройство, особенно если последнее встречается в вашей семье, он, скорее всего, порекомендует вам принимать стабилизатор настроения, прежде чем воспользоваться антидепрессантом.
Тревожные расстройства
Тревожные расстройства — сопутствующее заболевание у 75% пациентов с биполярным расстройством I или II типа, причем наиболее распространены панические атаки в течение всей жизни [Merikangas et al., 2011]. Тревожные расстройства — широкая категория, включающая посттравматическое стрессовое расстройство (тревога, эмоциональное оцепенение и навязчивые воспоминания, связанные с травматическим событием), генерализованное тревожное расстройство (постоянное состояние тревоги и опасения, а также физические признаки таковых), паническое расстройство (внезапные приступы тревоги и ужаса, ощущение надвигающейся гибели с сильным желанием убежать), обсессивно-компульсивное расстройство (навязчивые мысли, которые нейтрализуются путем выполнения ритуальных действий, например уборки, стирки или многократной проверки), социальное тревожное расстройство (сильное беспокойство, когда человек оказывается в центре внимания) и другие состояния.
Может показаться странным, что врачи путают манию или депрессию с приступами тревоги, но такое случается постоянно.
Фиона, 33 года, страдала биполярным расстройством II типа и генерализованным тревожным расстройством. В перерывах между приступами у нее наблюдались легкие депрессивные симптомы: вялость, раздражительность, иногда суицидальные мысли. Она испытывала почти постоянную тревогу. Фиона беспокоилась о том, что не справится с работой, предсказывая катастрофу: маленькие ошибки, которые она совершает, станут причиной ее провала, приведут к увольнению и в итоге к бездомности. Ее тревожные размышления могли затянуться до ночи. Она призналась, что чувствовала тревогу большую часть дня, даже когда ничто не представляло прямой угрозы. Во время острых депрессивных эпизодов ее тревоги усугублялись, но они всё равно оставались и, даже когда она не была особенно подавлена, могли быть довольно сильными. Ее тревоги ослабевали во время коротких гипоманических периодов, когда она чувствовала себя продуктивной, целеустремленной, энергичной и с приподнятым настроением.
У Фионы не диагностировали бы коморбидное тревожное расстройство, если бы ее тревоги возникали только во время аффективных эпизодов. Как отмечалось ранее, существует характерный признак — тревожное расстройство, которое диагностируется вместе с эпизодами колебаний настроения. Фиона же испытывала тревогу даже тогда, когда у нее не было симптомов аффективного расстройства. Если у вас, как и у нее, есть коморбидное тревожное расстройство или вы и ваш врач согласны с тем, что тревожное расстройство — более подходящий диагноз, чем биполярное, врач, скорее всего, порекомендует вам принимать антидепрессанты, например флуоксетин («Прозак»), эсциталопрам («Ципралекс», Lexapro) и сертралин («Золофт»). Он также может порекомендовать вам когнитивно-поведенческую терапию, которая эффективна в лечении тревоги. В главе 6 я расскажу о плюсах и минусах антидепрессантов при биполярном расстройстве.
Биполярное расстройство, вызванное психоактивными веществами или медикаментами
Верны ли для вас все следующие утверждения?
• У вас были эпизоды депрессии и мании.
• Эти симптомы развились после того, как вы попробовали наркотик, выпили много алкоголя за несколько дней или недель либо начали принимать антидепрессант, стимулятор или другое рецептурное лекарство, влияющее
