Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Протоколы лечения, которые вы рассматриваете вместе с врачом, скорее всего, будут разными для биполярных расстройств I и II типа. В большинстве современных рекомендаций предлагается принимать стабилизатор настроения или SGA при любом из этих состояний. Однако есть данные о том, что некоторым людям с депрессией при биполярном расстройстве II типа достаточно антидепрессантов [Amsterdam et al., 2010]. Еще 10 лет назад большинство практикующих врачей считали это немыслимым, поскольку антидепрессанты вызывали быстрые перепады настроения. Однако последние исследования показывают, что в краткосрочной перспективе результаты лечения только антидепрессантами людей с депрессиями, страдающих биполярным расстройством II типа, не отличаются от таковых у людей, получавших только литий или антидепрессанты плюс литий ([Altshuler et al., 2017]; см. главу 6). У людей с биполярным расстройством II типа чаще, чем у людей с биполярным расстройством I типа, наблюдаются быстрые перепады настроения, что указывает на сложность подбора оптимальной схемы медикаментозного лечения [Schneck et al., 2008]. Хронические периоды депрессии, по-видимому, становятся основной проблемой, с которой сталкиваются люди с биполярным расстройством II типа. В одном из исследований было установлено, что на неделю гипомании у пациентов приходилось 37 недель депрессии [Judd et al., 2003]. Стоит помнить о том, что тип биполярного расстройства влияет на протокол лечения. Если у вас биполярное расстройство II типа, все равно следует внимательно относиться к периодам повышенного настроения: гипомания, хотя она и приносит веселье и увлеченность, может предвещать развитие тяжелых депрессий или более быстрой смены эпизодов. Стратегии, которые я рекомендую для поддержания хорошего самочувствия и распознавания новых эпизодов (глава 8 и глава 9), будут столь же актуальны для вашего здоровья.
Неуточненное биполярное расстройство
В DSM-5 есть «подстраховочная» категория, называемая неуточненным биполярным расстройством. В нее обычно попадают люди, у которых было несколько маниакальных эпизодов, не соответствующих критериям полной продолжительности. В некоторых определениях требуется, чтобы у вас также был тяжелый депрессивный эпизод. Например, у 31-летней Шелли случились три гипоманиакальных эпизода с раздражительностью, снижением потребности в сне, отвлекаемостью и речевым напором, каждый из которых длился 1–2 дня; единственный депрессивный эпизод у нее произошел после рождения первого ребенка.
У 46-летнего Эстевана были длительные, непрекращающиеся периоды депрессии, которые его врач первоначально определил как дистимическое расстройство. Диагноз был изменен на неуточненное биполярное расстройство после двух коротких (двухдневных) маниакальных эпизодов, характеризующихся раздражительным настроением, мегаломанией, снижением потребности в сне и резким ухудшением работоспособности. Оба эпизода быстро прошли, но, к сожалению, за ними последовало возвращение депрессивного состояния.
Неуточненное биполярное расстройство чаще всего встречается у детей и подростков, чьи перепады настроения очень напоминают таковые у взрослых с биполярным расстройством I типа, но при этом эпизоды частые и очень короткие (например, длятся всего один день). Хотя может показаться, что такая картина характерна практически для любого ребенка, на самом деле она встречается довольно редко: ребенок должен полностью соответствовать критериям мании или гипомании и демонстрировать явные нарушения в поведении в течение одного дня. Кроме того, у детей должно быть несколько подобных эпизодов, а не один. Около 58% детей с неуточненным биполярным диагнозом, генетически предрасположенных к биполярному расстройству (имеющих родственников первой или второй степени с биполярным расстройством), через 4–5 лет «переходят» в биполярное расстройство I или II типа. При этом существенные нарушения поведения в школе и обществе наблюдаются у них еще до того, как произойдет конверсия [Birmaher et al., 2009]. Таким образом, неуточненное биполярное расстройство можно использовать для выявления людей, находящихся в группе риска развития полного синдрома с сопутствующими проблемами поведения.
Быстрая смена эпизодов
Быстрая смена эпизодов — «уточняющая характеристика течения» в системе DSM-5: она случается при биполярных расстройствах I, II типа или неуточненного характера. При быстрой смене эпизодов легко переходят от мании или гипомании к депрессии или смешанной мании / депрессии, причем в течение одного года наблюдается четыре или более отдельных эпизодов. Другими словами, у вас много эпизодов за короткий промежуток времени. У некоторых людей наблюдается даже ультрабыстрая смена эпизодов, когда они имеют минимум один эпизод в месяц, или ультрабыстрая цикличность, или переключение с одного полюса настроения на другой несколько раз за неделю или даже в течение одного 24-часового периода. При быстрой цикличности у вас наблюдаются симптомы, не укладывающиеся в критерии аффективного расстройства, например сильная тревога или мигренозные головные боли [Gordon-Smith et al., 2015]. В результате вам, возможно, придется пройти через множество проб и ошибок вместе с врачом, прежде чем будет подобрана правильная комбинация препаратов. Специалист должен помочь вам исключить другие факторы, которые способствуют частым перепадам настроения, например нарушения в работе щитовидной железы. Хорошая новость в том, что быстрая цикличность, по-видимому, ограниченное по времени явление: она редко остается на всю жизнь [Coryell, 2009; Schneck et al., 2008]. Подробнее о быстрой цикличности я расскажу в главе 6, посвященной медикаментозному лечению.
ПРОГРЕССИРОВАНИЕ БИПОЛЯРНЫХ ЭПИЗОДОВ
Многие люди, включая тех, кому еще не поставлен диагноз «биполярное расстройство», и тех, у кого он сомнителен, находят диагностические критерии весьма запутанными. Многие врачи тоже! Допустим, вас беспокоит вопрос, может ли наличие только одного или двух маниакальных либо депрессивных эпизодов считаться основанием для постановки диагноза или какой вывод можно сделать, если в январе у вас был один симптом, в феврале и марте — ни одного, а в апреле — другой. Вы и окружающие могут задаться вопросом, можно ли считать резкие перепады настроения просто особенностью вашего характера.
Один из ключевых моментов в постановке диагноза «биполярное расстройство» — представление о кластерах симптомов, которые сменяют друг друга в отдельных эпизодах. Должны быть доказательства чередования ограниченных по времени эпизодов настроения и периодов здорового состояния или периодов противоположного полюса болезни (например, маниакальных эпизодов, сменяющих депрессивные). Как я уже упоминал в главе 2, эпизоды — промежутки времени, когда одновременно меняются настроение, уровень активности, образ мышления и сон (рис. 3.1). Кроме того, эпизоды обычно имеют продромальную фазу развития, активную (или острую) фазу и остаточную (или фазу восстановления). Рассмотрим случай Тома, 46-летнего мужчины с биполярным расстройством I типа:
Рис. 3.1. Фазы маниакального эпизода
Том описал депрессивный эпизод длительностью полгода, который перешел в смешанный. По мере развития депрессии в течение нескольких недель (продромальный период) он испытывал нарастающую тоску и потерю интереса к привычной деятельности, но при этом у него появилась легкая паранойя с тревогой. Ему стало казаться, что никто из членов семьи его не поддерживает, все обсуждают его за спиной. По мере развития полномасштабного смешанного эпизода депрессия усугубилась, тревога и паранойя усилились, появились раздражительность и гнев, которые
