Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц
Кей Джеймисон. Беспокойный ум[4]
Вы не одиноки в том, что ваши мания и депрессия — очень личные и сильные переживания. Вы также не одиноки в своем настороженном отношении к способности незнакомого человека понять ваши чувства, независимо от его врачебной квалификации. Многие люди с симптомами биполярного расстройства как можно дольше откладывают визит к врачу, поскольку уже сталкивались с непониманием. Другие, услышав несколько диагнозов от одного или нескольких врачей, отвергли их все как неадекватные объяснения их переживаний. Третьи нехотя принимают диагноз «биполярное расстройство», но затем выражают молчаливый протест, отказываясь соблюдать протокол лечения. Если вы относитесь к одной из этих категорий, надеюсь, вы пересмотрите свои взгляды на профессиональную диагностику.
Ни один диагностический ярлык не может полностью отразить вашу уникальную ситуацию. Более того, вас наверняка оскорбит диагноз, поскольку он неполный, обезличенный или не соответствует вашему жизненному опыту. Однако эти ярлыки служат определенной цели. Во-первых, использование стандартных обозначений позволяет врачам общаться друг с другом. Если я направляю свою пациентку к другому психиатру и говорю, что «у нее биполярное расстройство I типа с текущим депрессивным эпизодом и психотическими чертами, не соответствующими настроению», то вполне уверен, что он поймет, чего ожидать. Этот общий язык сослужит хорошую службу, если вы смените врача, что в наше время случается нередко.
Во-вторых, точный диагноз важен для назначения правильной терапии. Например, если вам ошибочно поставили только диагноз «депрессия», врач может порекомендовать стандартный антидепрессант, такой как флуоксетин («Прозак»), сертралин («Золофт») или бупропион («Велбутрин»), без стабилизатора настроения, например лития (см. главу 6). Если у вас действительно биполярное расстройство I типа, такой протокол лечения может привести к сползанию в манию или гипоманию. Если вам поставили диагноз «биполярное расстройство II типа», а на самом деле речь идет о СДВГ, то назначенные вам SGA не принесут пользы. Точный диагноз помогает врачам лечить синдром в целом, а не только те симптомы, которые отмечаются в данный момент.
Диагностика также позволяет подготовиться к проблемам, которые могут возникнуть в будущем. Случится ли у вас еще один приступ? Сможете ли вы вернуться к работе? Как вы узнаете, когда снова заболеете? Уверенность в диагнозе повышает вероятность того, что вы сможете воспользоваться теми объемами информации, которые исследователи и клиницисты собрали у тысяч людей с биполярным расстройством. Вы убедитесь в важности приема стабилизирующих настроение препаратов — антипсихотических или антидепрессантов — для предотвращения приступов в будущем и, возможно, узнаете, что они должны подбираться тщательно и в определенном порядке, а их дозировка должна увеличиваться по удобному для вас графику. Если у вас только что случился первый приступ депрессии или мании, вы почувствуете себя способными сразу же вернуться к работе; но опыт многих людей, которым потребовался период восстановления, станет большим подспорьем.
ЭФФЕКТИВНАЯ ПРОФИЛАКТИКА
Точный диагноз, включающий определение наличия у вас биполярного расстройства, его типа и сопутствующих расстройств, позволяет уточнить прогноз (возможность предсказать дальнейшее течение заболевания), что помогает свести к минимуму жизненные нарушения, связанные с приступами аффективных расстройств.
КРИТЕРИИ ПОСТАНОВКИ ДИАГНОЗА «БИПОЛЯРНОЕ РАССТРОЙСТВО»
При постановке диагноза психиатры и психологи опираются на DSM-5 — «Диагностическое и статистическое руководство по психическим расстройствам». Обратите внимание на термин «руководство» в названии: на его основе врач должен решить, соответствует ли пациент критериям того или иного психического заболевания. Это нельзя делать впопыхах или бессистемно: умение применять диагностические критерии для распознавания расстройства требует от психиатра серьезной подготовки, опыта и мастерства.
Первое издание DSM было опубликовано в 1952 году; последующие вышли в 1968, 1980 и 1994 годах (в 1987 и 2000 годах публиковались новые редакции). DSM-5 было издано в 2013 году. В каждой редакции использовались результаты исследований и наблюдений разных исследователей и клиницистов, а также опыт многочисленных пациентов с психическими расстройствами.
Ни одно диагностическое руководство не совершенно, и не все согласны с положениями DSM. На мой взгляд, DSM-5 — крайне важный и полезный источник, и никому еще не удалось создать диагностическую систему, которая станет разумной альтернативой. Однако следует помнить, что расстройства и их симптомы в DSM-5 (например, есть ли у вас бессонница или нет) необходимо рассматривать как непрерывный спектр, на котором люди размещаются в различных точках, отражающих степень биполярности или нарушения сна. Я вскоре расскажу об этом подробнее.
Сначала врач определит, какие симптомы у вас есть (например, раздражительность, повышенная активность), насколько они выражены и как давно появились. Затем, учитывая конкретную картину, он определит, пребываете ли вы сейчас в состоянии депрессии, гипомании или мании, и если да, то подходит ли вам диагноз «биполярное расстройство», как указано в DSM-5.
Если ответ положительный, врач выяснит, какой тип биполярного расстройства у вас: I или II. Возможно, неуточненное биполярное расстройство? Имеются ли смешанные симптомы? Ваш приступ легкий, умеренный или тяжелый? Находитесь ли вы сейчас в полной или частичной ремиссии?
Биполярное расстройство I типа
Во врезке ниже описаны основные типы биполярного расстройства, перечисленные в DSM-5. При расстройстве I типа вы должны пережить хотя бы один маниакальный эпизод, характеризующийся продолжительным периодом приподнятого, эйфорического или раздраженного настроения, повышенной активностью или энергией, а также тремя другими сопутствующими маниакальными симптомами (мегаломания, снижение потребности в сне, речевой напор, стремительный ход мыслей или быстрая смена идей, активизация деятельности, направленной на достижение какой-то цели, бесцельной, но бурной; легко ли вы отвлекаетесь, насколько импульсивно ваше поведение), который длился неделю и более или был прерван экстренным лечением. Симптомы должны приводить к нарушению функционирования, например проблемам на работе, в школе или дома. Если маниакальные симптомы сочетаются с тремя или более признаками депрессии, такой эпизод называется смешанным. Обратите внимание, что симптомы отражают суть субъективного опыта мании, описанного в главе 2: скачущее настроение, повышение активности, изменения в мышлении и восприятии, импульсивное или саморазрушительное поведение.
Впервые столкнувшись с этими критериями, вы можете негативно отреагировать на то, насколько упрощенно трактуются симптомы: например, то, что вы считаете ясными мыслями и энергией, необходимой для выполнения важных дел, в DSM-5 обозначено как мегаломания. Ваша реакция, безусловно, понятна. Эти условные обозначения — всего лишь термины для описания очень сложных жизненных переживаний и состояний настроения, как и сам диагноз.
В большинстве случаев у человека с биполярным расстройством I типа в какой-то момент также был большой депрессивный эпизод: минимум двухнедельный период с не менее чем пятью симптомами серьезного депрессивного расстройства (плохое настроение, потеря интересов, потеря веса или изменение аппетита, отсутствие энергии или усталость, возбуждение или замедленные движения, трудности с концентрацией внимания, низкая самооценка,
