Спасительное равновесие - Дэвид Микловиц

ТИПЫ БИПОЛЯРНОГО РАССТРОЙСТВА ПО DSM-5

Биполярное расстройство I типа

• Не менее одного маниакального эпизода в течение жизни.

• Хотя для постановки диагноза это не обязательно — хотя бы один эпизод серьезного депрессивного расстройства за всю жизнь.

Биполярное расстройство II типа

• Хотя бы один эпизод гипоманиакального расстройства в течение жизни.

• Не менее одного эпизода серьезного депрессивного расстройства в течение жизни.

Неуточненное биполярное расстройство (ранее не уточнялось)

Быстрая смена маниакальных и депрессивных симптомов, по тяжести соответствующих критериям мании или депрессии, но не удовлетворяющих критериям продолжительности (эпизоды гипомании длятся менее четырех дней; депрессивные эпизоды длятся менее двух недель). В эту категорию также входят люди со множественными маниакальными эпизодами (с нарушением функционирования), у которых на один симптом меньше их количества, требуемого для расстройства I и II типов.

Квалификация эпизодов

Для постановки конкретного диагноза необходимо указать «полярность» текущего эпизода (маниакальный, гипоманиакальный, депрессивный) и два уточняющих признака. Первый — наличие смешанных признаков (не менее трех симптомов противоположной полярности, например беспокойные мысли, сопровождающие депрессивный эпизод). Второй уточняющий признак — тревога / дистресс: наличие сильного субъективного беспокойства, нервозности или тревоги в сочетании с депрессией или манией. Люди с коморбидной тревогой иногда не реагируют на отдельно взятые стабилизаторы настроения, и для полной стабилизации состояния им могут потребоваться другие препараты либо методы лечения.

Если у вас никогда не было тяжелых депрессивных эпизодов, но отмечались мании, врач все равно поставит вам диагноз «биполярное расстройство I типа», исходя из предположения, что при отсутствии адекватного лечения рано или поздно наступит депрессия. Действительно, есть люди, у которых были только маниакальные или смешанные эпизоды («униполярная мания»), но это редкость: в ходе 20-летнего наблюдения за 27 людьми, имевшими маниакальные эпизоды, но без эпизодов депрессии на начало наблюдения, у 20 в итоге развился тяжелый депрессивный эпизод. Это позволяет предположить, что у большинства людей с униполярной манией просто еще не было депрессивного эпизода [Solomon et al., 2003].

Особенности течения биполярного расстройства I типа

Люди с биполярным расстройством I типа могут переживать эпизоды мании и депрессии в разной последовательности. У некоторых мании сменяются депрессиями, а затем наступают периоды, когда все возвращается к норме (эутимическое настроение). У других депрессии сменяются маниями, а затем эутимическим настроением. У некоторых людей с биполярным расстройством I типа периодически возникают гипоманиакальные эпизоды, но, в отличие от биполярного расстройства II типа, они могут перерасти в полноценные маниакальные эпизоды, если их не лечить. У других людей с биполярным расстройством I или II типа наблюдаются быстрые перепады настроения, о которых я расскажу позже.

В DSM-5 не выделяются отдельно смешанные эпизоды, как это было в предыдущей редакции (DSM — IV-TR; American Psychiatric Association, 2000). Они представляют собой спектр, по которому можно сравнивать депрессивных людей с разной выраженностью мании или гипомании. Это означает, что, даже если в итоге будет поставлен диагноз «тяжелое депрессивное расстройство», вы соответствуете критериям смешанных эпизодов, если присутствуют три или более симптомов мании или гипомании.

Иногда трудно определить, у вас только тяжелая депрессия или со смешанными признаками. Раздражительность, отвлекаемость и психомоторное возбуждение могут проявляться в любом из этих состояний. Некоторые люди описывают депрессию со смешанными чертами как ощущение «усталости, но бодрости». Вы впадаете в крайний пессимизм и безнадежность, чувствуете усталость и неспособность сосредоточиться, но при этом ощущаете «бодрость», тревогу, раздражительность, целеустремленность, недосыпание, быстрое течение мыслей. Другие чувствуют себя маниакально возбужденными, в приподнятом настроении, полными идей и энергии, но при этом зацикливаются на смерти или чувстве собственной никчемности, теряют аппетит и жалуются на ужасные проблемы с засыпанием и неспособностью выспаться.

Биполярное расстройство II типа

Во введении я отметил, что некоторые авторы рассматривают биполярные расстройства как спектр или шкалу, где расстройство I типа характеризуется наиболее тяжелыми маниакальными симптомами, II типа — следующими по тяжести, а неуточненное — наименее тяжелыми. Согласно этой точке зрения, биполярное расстройство II типа — точка на шкале, а не отдельная категория, как в DSM-5 [Phelps, 2012]. Такой подход помогает выявить подпороговые формы биполярного расстройства, которые не реагируют на антидепрессанты, но нет ясности в вопросе о том, как они связаны с тяжестью заболевания или степенью нарушений. Так, в одном из исследований было обнаружено, что у детей с неуточненным биполярным расстройством со временем отмечается более глубокое ухудшение состояния по сравнению с детьми с биполярным расстройством I или II типа [Birmaher et al., 2006].

При биполярном расстройстве II типа чередуются тяжелые депрессивные и гипоманиакальные эпизоды. Гипомания — более легкая форма мании, которая может длиться не так долго (минимальное требование для постановки диагноза — четыре дня), но количество необходимых симптомов то же (приподнятое или раздраженное настроение, повышенная активность и три других симптома). Люди с гипоманией испытывают первую из трех стадий мании, описанных в главе 2, но не выходят за ее пределы: у них наблюдаются проблемы со сном, раздражительность, повышенная активность, завышенное самомнение, но не до опасных или психотических уровней, свойственных тяжелым маниакальным пациентам. Как правило, гипоманиакальные эпизоды не вызывают серьезных проблем на работе, в семье или общественной жизни, однако в таком состоянии возможны межличностные трудности (например, больше ссор с супругом или детьми или больше конфронтаций с коллегами). Гипомания не требует госпитализации.

Гипоманиакальные эпизоды бывают приятными для переживающего их человека. Как правило, окружающих озадачивают и отталкивают ваши энергичность, гиперсексуальность, навязчивость и целеустремленность в состоянии гипомании (например, они могут сказать вам, чтобы вы «остыли»). Члены семьи или друзья также испытывают облегчение от того, что, по их мнению, прошло депрессивное состояние, которое часто предшествует приливу энергии. Рассмотрим случай Хизер, страдающей биполярным расстройством II типа:

Хизер, 36 лет, работала профессиональным координатором конференций. Она описывала себя как человека, почти всегда находящегося в депрессии. В процессе развода общение с уже почти бывшим мужем «стало для меня наркотиком — это было единственное, что поддерживало во мне жизнь». В это время у нее появились суицидальные наклонности. Но вскоре после этого она занялась планированием конференции для группы архитекторов и начала встречаться с одним из них. Работа и новые отношения «завели меня… Ко мне вернулась энергия. Я перестала так много спать и сидеть в своей квартире… выгуливала собаку в два часа ночи, отправляла электронные письма в любое время суток. Люди говорили мне, что я выгляжу намного лучше, как будто снова стала собой, но я понимала, что перегибаю