Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Голос коллеги на том конце провода звучал встревоженно:
– Отправили к вам пациентку, ее сопровождает дочь. Насчет госпитализации.
К слову, заведующего не оповещают о каждом идущем к нему. Значит, пациентка не рядовая.
Подробности не заставили себя ждать.
Женщину две недели крутили по месту жительства: лор, инфекционист, аллерголог, дерматолог.
Во мне уже включается Шерлок.
Пациентке пятьдесят лет. Три недели назад заболела остро. Боли в горле, температура до сорока. Увеличились лимфоузлы на шее.
С диагнозом ангина ей дают больничный и назначают антибиотик.
Температура и не думает сдаваться. Болит все тело. Выламывает суставы. За первым антибиотиком следует второй.
Ноль эффекта.
Жаропонижающих хватает на пару часов, затем температура шпарит по новой.
В общем анализе крови у пациентки:
– выраженный лейкоцитоз – повышение лейкоцитов;
– сдвиг лейкоцитарной формулы влево – повышены сегментоядерные и палочковидные нейтрофилы;
– СОЭ 78 мм/ч (норма до 15).
Все признаки бактериальной инфекции.
Ко второму антибиотику идет на подмогу третий.
У пациентки появляется разлитая розовая кожная сыпь, возвышающаяся, объемная, по всему телу. Сыпь зудит. Аллерголог выписывает противоаллергические препараты.
Наутро сыпь исчезает – ура!
Радость пациентки и ее врачей была недолгой. К обеду сыпь и зуд вернулись. На фоне температуры сыпь становится ярче. А зуд – невыносимым.
Инфекционист исключает все знакомые ему инфекции.
Аллерголог решает капнуть гормоны, раз уж от всех других препаратов толку никакого.
Сыпь и температура исчезают. Ровно на сутки.
И через сутки все начинается заново: боль в горле, лимфоузлы, температура, сыпь, боли в суставах.
В надежде, что это «что-то ревматологическое», пациентке берут ревматоидный фактор. Он отрицательный.
Все-таки решили направить в областное учреждение. Диагностические версии закончились.
В направлении через запятую стоят – ревматолог, онколог, аллерголог, дерматолог, инфекционист.
Чувствуется, хотелось добавить в список экстрасенса.
Но сегодня я за него.
Пациентка прошла всех врачей, ревматолог был последним в списке. Нами, ревматологами, часто завершают обследование сложных пациентов.
И все специалисты нашей поликлиники, кто был до ревматолога, сказали: не мое.
Пациентка еле вползла в ординаторскую, опираясь на дочь всем весом. Точнее было сказать, дочь на себе приволокла маму.
– Усыпите меня, доктор, – простонала женщина. – Я так больше не могу.
Я судорожно сглотнула слюну. Диагноз мне был ясен.
Да и в направительном заключении ревматолога из нашей поликлиники он уже прозвучал.
Коек свободных не было. От слова «совсем». Даже запасных. Они тоже были заняты.
Надо было что-то делать.
Я не волшебница.
Все «городские», кто мог уступить свою койку «областным», уже сделали это. Остальные были не очень движимыми.
Дополнительные койки были заняты. Завтра можно будет договориться с одним из новых пациентов – уступить свое место.
Завтра.
Завтра.
А что же сегодня?
Я скользила взглядом по амбулаторной карточке в поисках подсказки, спасения, ключа.
Диагноз был установлен еще позавчера. Тогда же расписаны назначения. Для госпитализации ждали результатов дообследования от инфекциониста. Областная пациентка ночевала эти два дня у дочки-ростовчанки.
Коллега-ревматолог уже расписала терапию синдрома Стилла. Два дня назад.
Да-да, это Синдром Стилла. Форма ревматоидного артрита, описанная английским педиатром Джорджем Фредериком Стиллом еще в 1897 году как «особая форма болезни суставов, встречающаяся у детей».
Как позже оказалось, и у взрослых бывает такая форма артрита:
■ лихорадка выше тридцати девяти более недели;
■ сыпь «цвета лосося» – которая появляется на пике лихорадки и исчезает на фоне снижения температуры;
■ боли в суставах и мышцах;
■ увеличение лимфоузлов, печени и селезенки;
■ боль в горле;
■ увеличение лейкоцитов и нейтрофилов в крови.
Синдром Стилла часто путают:
■ с ангиной;
■ инфекционным мононуклеозом;
■ инфекционным эндокардитом;
■ острым лейкозом;
■ системной красной волчанкой.
В карточке назначения метотрексат и преднизолон. Приличная такая доза. Как положено.
Странно, на фоне гормонов – на такой-то дозе – за сутки-двое должно уже полегчать.
Если не легче пациентке – почему? Ошибка в диагнозе?
Или… Что гадать, надо спросить.
– Скажите, а вот эти назначения вы все пьете, как тут написано?
Усталый взгляд с трудом фокусировался на мне.
– Я не пила ничего этого. Думала, лягу, и начнут лечение. Капельницы…
– Когда вы ели последний раз?
– Вчера… Не хочется. Температура жарит.
Было время обеда. В столовой отделения мы с уговорами покормили пациентку.
Я принесла свою заначку преднизолона. Протянула таблетки.
– Пейте. Я положу вас в отделение завтра. Завтра будет место. Но от таблеток станет легче уже сегодня.
– Да как же я до завтра… – В голосе женщины сквозила обида и… бессилие. – Меня спасать надо, капельницы капать…
Таблетки она выпила при мне. Договорились, что завтра жду ее к десяти часам.
Рассказала дочке, что схему, расписанную два дня назад, пить строго по часам, как в заключении. Не отступая ни на шаг.
Поклялась всеми святыми, что завтра положу маму.
Проводила. Медленно выдохнула, без сил опустившись на первую попавшуюся горизонтальную поверхность.
А наутро меня ждал сюрприз. При виде которого я подскочила, как…
Утром следующего дня в ординаторскую заглянула моя выписная пациентка. Выписная – значит, сегодня выписывается и едет домой. По моей задумке на ее место должна была лечь та самая новенькая, с сыпью цвета лосося.
Выразительно двигая бровями, выписная скороговоркой зашептала:
– Елен Санна, там новенькая, в нашей палате… Того…
И активно поманила меня пальцем.
Я не очень солидно подскочила и понеслась.
С фонендоскопом и тонометром, как это водится во всех случаях, когда пациенты… Того…
– Да там можно без фонендоскопа, – донеслось вслед.
«О господи», – подумалось мне.
Пусть от ординаторской до палаты я преодолела в четыре заячьих скачка. Дверь в палату настежь открыта. Буквально с разбегу врезаюсь в толпу людей.
Человек восемь или десять в трехместной палате.
В центре толпы, спиной ко мне стоит высокая статная женщина.
– Ангел! Ну чисто ангел сошел с небес! – певучее контральто завораживает слушателей.
– Кому здесь плохо? – выдыхаю я.
Теперь в центре внимания – я. Двухметровая владелица контральто оглянулась, и только тут я ее узнала.
Это она. Моя вчерашняя пациентка. Та самая, которой не нашлось места.
Она оказалась шире в плечах и выше на целую голову. Шире и выше, чем я ее запомнила вчера. Запомнила сидящей на стульчике и понуро смотревшей то на меня, то в стену.
Плечи ее расправились, в голосе появилась глубина, в глазах плясали искорки.
– Мне плохо, доктор! Мне было – плохо. Вчера. А сейчас мне, доктор, хо-ро-шо! Можно я вас обниму? – И, не дожидаясь ответа, она сгребла меня в охапку. Я смущенно разулыбалась.
Говорят, самая суровая санитарка нашего отделения в этот момент прослезилась.
Санитарки,
