Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
– Да вон в направительном все давно написано. А вы тут умничаете. Забирайте – и собирайте свои консилиумы. И гематолог ее смотрел. Написал, не его! – припечатывает меня приемное.
Ну да, любимая песня: не мое.
Какая такая волчанка… Лейкоциты в норме. Бабочки нет. В белке ни грамма мочи. Ой, в моче ни грамма белка.
Звоню шефу. Смотрим вместе.
Мнение у него такое же: не волчанка это. Ох, не волчанка. Но доказать это – время.
Которого у девочки нет. Сознание мутнеет. Да и скиталась она до нас прилично. Мы – не первые в череде больниц.
Дело – к вечеру. Вечеру пятницы.
Берем. В реанимацию.
Вызываем акушеров-гинекологов. Что-то надо делать с грудью. Да и смотреть, не теряет ли пациентка кровь «оттуда». Куда гинекологи заглядывают регулярно.
Расцеживать ее нельзя – последние тромбоциты останутся прям там. Под пальцами расцеживающего. Нужна медикаментозная остановка лактации.
Вызываем невролога. Да, надо исключать инсульт. Да, делаем КТ. Да, срочно вечером пятницы.
Записываю все свои соображения по обследованию и лечению в историю.
– Так-с, заказываем тромбомассу, – потирает руки реаниматолог.
– Не-е-ет! – поднимаю глаза от истории.
– Ну ты чего, как нет? Ты анализы видела?
«Пигалица», – мысленно добавляет он, я уверена.
– Видела. А вы диагноз видели? – черт, никак не научусь в ответ тыкать, когда тыкают мне. – Мы не будем капать тромбомассу. Мы будем кушать преднизолон. Много-много преднизолона.
– Сколько много?
– Двенадцать таблеток в день. И капать его же. Много.
– И ско-о-олько? – нависает надо мной.
– Тыщу миллиграммов. Трижды.
«Сдурела девка совсем», – читается в его глазах. Разворачивается, молча уходит. Видимо, советоваться.
Ну что, сражайте меня своими знаниями и версиями. Почему сдурела девка и почему нельзя было капать тромбоциты?
Пять тромбоцитов – катастрофически мало
А мы не капаем тромбоциты. Врачи-убийцы? Глупцы? Авантюристы?
Нет, нет и нет.
Все заболевания, которые у нас под подозрением, – а их было несколько, так бывает, – аутоиммунные. И чужими тромбоцитами мы бы активировали агрессивный иммунный ответ.
Погибли бы все введенные тромбоциты. И жалкие остатки своих – тоже. В кровь в огромном количестве вылетели бы антитела, которые уничтожают на своем пути все живое.
Рикошетом задевают почки, суставы, мышцы. Можете продолжить список любым органом, не ошибетесь.
Единая стратегия лечения. Она у нас есть.
Преднизолон. Много преднизолона. Он гасит ту самую иммунную избыточную, всепожирающую активность. И будет растить тромбоциты.
Кровеостанавливающие препараты. Много. Но не так чтобы сильно много. Чтобы из всеобщей кровоточивости не впасть в повсеместные тромбозы.
Системы свертывания и противосвертывания – многоярусные и многофакторные. Это каскады. В них десятки веществ, механизмов, связок. Они как сообщающиеся сосуды. Как весы. И если раскачивать чаши слишком сильно, можно перевернуть все устройство целиком.
И вляпаться в ДВС. Страшнее зверя я не знаю. Поспорьте со мной, что есть коварнее.
ДВС – синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Это когда организм одновременно повсеместно кровоточит и образует тромбы. И тромбы тоже везде.
На КТ головного мозга, к счастью для нас, не было больших очагов пропитывания (кровью). Но маленькие таки были, и несколько.
Наши неврологи включили в схему лечения свои препараты. Максимально восстанавливающие ткани мозга.
Нефрологи корректировали ситуацию на своем фланге. Почки откровенно были перегружены всей этой ситуацией.
И все это несмотря на пятницу-субботу-воскресенье.
В понедельник тромбоциты достигли отметки, от которой я выходила из реанимации, пританцовывая и напевая: «Тридцать пя-а-ать!» И все же впереди у меня было два разговора, которые – как я надеялась – существенно помогли бы мне в дальнейшем лечении моей пациентки.
Как думаете, кто был мне нужен? И как думаете, надежды мои оправдались?
Понедельник
Планы у меня были наполеоновские.
Расследовать. Добиваться. Размахивать флагами.
Приехала мама пациентки. В пятницу она была в эмоциях и страхах, что абсолютно понятно. Сегодня я надеялась на более спокойный разговор. Тем более и новости у меня были хорошие.
– Девочка наша стала как раньше! – улыбается мама.
Наша пациентка действительно ориентировалась во времени и пространстве, в возрасте ребенка, вплоть до количества недель и дней, граммов и сантиметров. Она очень волновалась за малыша и за старшую десятилетнюю дочку и рвалась домой. А значит, очень хотела выздороветь. А это – залог успеха, я это точно знаю.
– Доктор, а ведь я вспомнила… – Мама нашей Леночки сама начала разговор. – Вы меня спрашивали, чем она болела. Но я сразу не сообразила, вдруг это связано. В три года у Леночки подозревали лейкоз. И тоже были синяки. Мы лежали в гематологии. Но с тех пор все было хорошо.
Ага, ставлю я себе мысленно галочку. Вот оно! Пункт первый выполнен, улика найдена.
Шерлок, да ты молодец!
Убедила начальство, что по санавиации надо связываться с гематологом. Наша гематолог была на больничном, а ждать было ну никак нельзя. То, что кто-то из гематологов осмотрел пациентку до госпитализации и «на глазок» сказал: «Не мое», – доверия не внушало.
И если с пятью тромбоцитами было не до пункции костного мозга, то с тридцатью пятью (а я надеялась на дальнейший рост этой цифры) я уже вполне могла размахивать флагом перед гематологом.
Сильно размахивать не пришлось. Выслушав мой телефонный доклад, гематолог похвалила меня за то, что мы не капнули тромбоциты, и подтвердила, что с таким раскладом пункцию делать обязательно. И тридцать пять тромбоцитов тому не помеха, мол, видели и пониже.
На следующий день цифра тромбоцитов перевалила через полсотни.
По линии санавиации прилетел волшебник в голубом вертолете – гематолог со своим инструментарием. Хрустнула грудина. Гематолог потянул поршень шприца на себя – нужно меньше полмиллилитра костномозговой взвеси. Анализ взят. Место укола заклеиваем пластырем.
Честно говоря, это одна из немногих процедур, при которой мне страшно находиться. Ничего с собой поделать не могу.
В тот же день по результатам пункции был установлен окончательный диагноз.
Заключение в моих руках: первичная иммунная тромбоцитопения.
Переведу: снижение тромбоцитов из-за атаки иммунной системы.
Другое название болезни – идиопатическая тромбоцитопеническая пурпура. Дословный перевод на общечеловеческий: «Высыпания на фоне снижения тромбоцитов, неизвестной природы».
Есть еще одно название этой болезни – болезнь Вергольфа. Впервые упоминается еще в трудах Гиппократа.
Представляете? Конфликты между иммунной системой и организмом хозяина были всегда. Экология ни при чем.
Кстати, Верльгоф, который впервые и описал эту болезнь, был придворным врачом Фридриха Великого, короля Прусского. И стихи писал, говорят неплохие. Главный пациент Верльгофа, надо сказать, дожил до семидесяти четырех лет, хотя и страдал астмой (а также геморроем и бессонницей).
Итак, заключение на руках. Пациентка «непрофильная», не ревматологическая.
Несмотря на это, мы смогли помочь. Смогли спасти.
