Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Удивительны резервы человеческого организма. Речь и мышление восстановились полностью. И двигательная активность. Пациентка переехала с реанимационной койки в палату. А оттуда – к гематологам под крыло.
Прощались мы тепло. С обещаниями сообщать об успехах. И звонить, «если что».
Вспомнила я о ней через год.
Опять наступил март, и, как водится по моей личной традиции, поступила пациентка, которая заставила меня попереживать и понервничать изрядно.
И меня осенило, что я так и не знаю, чем закончилась (или продолжилась) история девочки с пятью тромбоцитами.
Номер мамы этой пациентки в телефонной книжке я нашла быстро. Такие фамилии врезаются в память. А телефоны родственников тяжелых пациентов у меня всегда под рукой.
Мой палец завис над кнопкой набора номера. Что я ей скажу? Здравствуйте, я ваша тетя? То есть доктор. То есть бывший доктор. А если девочки нет в живых? Если случился следующий рецидив и вовремя не подоспело лечение?
Я все-таки позвонила. Сбивчиво представилась.
– Конечно, я вас помню, Елена Александровна! Леночка в порядке. Да, наблюдается у гематологов. Тромбоциты падают время от времени, но мы теперь знаем, что делать.
Мы попрощались.
И я склонилась над охапкой свеженьких анализов новой пациентки.
А за окном был март.
Глава 29
Когда лечение не помогает
Установленный диагноз – это хорошо. Несмотря на его хроническое течение и аутоиммунный вредный характер. Диагноз выдает нам программу действий.
Назначенное лечение – это отлично. Правда, отлично. Несмотря на длинные инструкции к препаратам, пугающие возможными побочными эффектами. Но… это всего лишь полдела.
Контроль эффективности назначенного лечения – вот что самое важное.
В каждом заболевании есть свои метки, по которым врач оценивает, насколько хорошо подобрано лечение. В случае с ревматологом – это количество болезненных суставов, длительность утренней скованности, уровень СОЭ, СРБ. И у каждого из заболеваний плюс к этим общим будут дополнительные критерии оценки.
А что, если лечение не помогает?
Не спешите сразу же менять доктора.
Доктор, который видит пациента в динамике, может сориентироваться быстрее.
Неэффективность лечения не значит, что доктор какой-то не такой. Чего-то не понял. Невнимательный или неопытный. Или не хотел вникать.
Нет, дело не в этом.
Это значит, что нам – врачу и пациенту – нужно пересмотреть:
■ диагноз;
■ лечение – дозировки и препараты;
■ уточнить, правильно ли понял пациент рекомендации. Кратность, дозы. Увы, частая проблема;
■ проверить, принимает ли пациент все это – тот самый комплаенс.
И да, мы должны уточнить, правильно ли установлен диагноз:
■ оценить, не добавилось ли что-то к симптомам;
■ отправить к смежным специалистам;
■ собрать консилиум.
В конце концов, открыть литературу, интернет, почитать о редких заболеваниях с аналогичными проявлениями.
Следующая история – о женщине, которой ничегошеньки не помогало. До поры до времени.
История 29
Ангел сошел с небес
Правильно говорят люди: «Не суди – да не судим будешь».
Вспомните самые частые высказывания о начальниках: «Ничего не делает, только командует»; «Нагружает работой сверх меры»; «Только критиковать и умеет»; «Самодур»; «Черствый сухарь – никак не может войти в мое положение»; «Придирается – отчитал за опоздание».
Каюсь, и я иногда бурчала на своего (идеального, как я теперь понимаю) начальника.
Однажды побывав в его шкуре, я больше ни-ни. Честное пионерское!
Стоял июль. Пора отпусков.
Заведующий уходит в отпуск или едет в командировку – оставляет заместителем старшего ординатора. Одновременно в отпуска они не ходят. График на год выстроен еще в конце предыдущего года.
Сложилось так, что шеф – в научной командировке, а старший ординатор заболевает остро и тяжело. Больничный.
И тут мне привалило «счастье».
«Будешь и. о. заведующего, Елен Санна, заступай! Вот тебе блокнот шефа для плановой госпитализации. И ответственность полтонны. А то и целая тонна. Как получится. Греби!»
У меня вытянулось лицо и округлились глаза.
«Что там округлять! Кайфуй да командуй», – скажете вы мне.
Не торопитесь делать выводы, товарищи.
К моим пациентам, которых я никуда не дену и не отдам – да и не отдадутся они никому, – прибавились вот такие увеселительные пункты.
1. Поток пациентов на госпитализацию. Прошедшие первый отбор – у ревматолога в поликлинике нашей областной больницы.
Те, кого можно лечить амбулаторно (в домашних условиях) или по месту жительства в стационаре, отправляются домой с рекомендациями лечения, дообследования.
А те, где не справиться без ревматологического стационара, отправляются пред очи заведующего. Временно – пред мои.
2. Тяжелый больной в отделении. У врача сомнения в тактике. Куда он идет? Правильно, к непосредственному начальнику.
3. Любой консилиум в больнице – когда нужны специалисты нескольких специальностей, – на котором должен присутствовать заведующий (или его зам). Снова я.
4. Жалобщик ломится сверх плановой госпитализации. Его не пускает поликлиника лечь «прям бегом» сей же час – он идет к завотделению и топает ногами.
А ты объясняй, что у тебя семь коек освободилось сегодня и на них ложатся семь человек, записанных три недели назад.
– Безобразие! У меня ж болит!
Договорись, объясни, пойди навстречу, но при этом учти, что коек свободных нет. Фокус? Тот еще фокус-покус.
5. А еще звонит начальство сверху – к ним тоже обращаются непонятные (это ж сразу к ревматологам), сложные, проблемные пациенты.
И такая дребедень – целый день.
К концу второго дня своего важного чина я вздрагивала от каждого звонка в ординаторской.
Все, что могло случиться, уже случилось.
Успокоены жалобщики.
Отправлены по домам те, кого можно проконсультировать и не класть.
Заполнены резервные койки внеплановыми тяжелыми больными.
По санавиации (знаете, что за зверь?) проконсультированы трое пациентов, без перевода на нашу койку.
Дрынь-дрынь!
– Добрый день, это замглавврача Иван Иваныч Иванов. Пригласите к телефону заведующего.
– Его нет, он в научной командировке.
– Тогда вашего старшего ординатора!
– Она на больничном…
В трубке повисло молчание.
«Девочка, а дома есть кто-нибудь из взрослых?» – вот-вот спросит меня большое начальство.
Взрослый теперь я.
Представляюсь.
– А, Елена Александровна, очень хорошо. У меня сейчас сидит очень уважаемый музыкант нашего города. Он грустен и раздосадован. Ему нужно помочь.
Киваю в трубку. Жду.
Музыкант – инвалид детства. Тяжелая форма ДЦП. Деформированные пальцы. Спина. Но по выправке и не скажешь. Боец.
Пришел со списком из двадцати разных препаратов. После пяти врачей.
– И что, вот это все мне пить? Я не настолько болен, чтобы есть таблетки горстями!
Минут за двадцать мы собрали пазл. Нашли препараты-аналоги, выбрали оптимально подходящий.
Учли диабет, гипертонию, возраст, вес.
И эмоциональный настрой.
Расставались мы добрыми друзьями.
Едва
