Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Я открыла заветный шкафчик маленьким ключиком.
Достала таблетки. Зашла к шефу – проверить свою диагностическую версию.
И, получив добро, понесла в палату.
На входе в палату цербером стоит высокий светловолосый парень.
– Доктор, здравствуйте, можно вас?
– Добрый день, а вы у нас кто будете?
– Я Миша, я ее муж. Муж Ани.
– Здравствуйте, муж Ани, – киваю я ему. Бедный парень. Представляю, что у него в голове сейчас.
– Доктор, что с ней? Она… Она же не умирает? – смотрит он пристально на меня.
– Миша, я вижу Анечку два часа. Дайте мне время, – говорю я вслух.
А про себя вспоминаю, что в списке доверенных лиц в соответствующей графе истории болезни Миши-мужа-Ани – нет. Мама – есть, папа – есть, Миши – нет.
– Аня, мы считаем, у вас периодическая болезнь, – говорю я, сев напротив пациентки.
– Такого диагноза мне еще не ставили. – Анечка приподнимается на локте.
– Ее еще называют средиземноморская лихорадка. Или армянская болезнь. Протекает она с приступами высокой температуры и болей в животе. И этим приступам не находится объяснения. Подтвердить мы эту болезнь можем, сделав биопсию. Взять кусочек слизистой щеки или кишечника – при колоноскопии.
– Ох-х-х, у меня так все болит… а сколько ждать результатов биопсии?
Я знаю, какой завал в нашем патане[3], я понимаю – ждать долго. А боли и температура сорок у нас здесь и сейчас.
– Есть и другой способ, – кладу перед Аней таблетки колхицина.
Мы ставим диагноз клинически. И назначаем терапию экс ювантибус. То есть исходя из эффекта от приема препарата, мы ставим окончательный диагноз. Таким образом, лечение становится частью диагностики.
– А так можно, да?
– Можно. Это крайняя мера. Применяем мы ее при диагностических затруднениях.
В этой ситуации такой порядок действий оправдан.
– Чувствую себя Нео, – хихикает Анечка. – Давайте сюда ваши таблетки. Сколько надо, две?
– Да, и вечером еще две.
Утром Анечка ждала меня под дверью ординаторской.
– Тридцать шесть и пять! – весело отрапортовала она. И обняла меня.
Я уже знаю это. Утром, только проснувшись, я позвонила дежурной смене.
«В Багдаде все спокойно!» – в шесть тридцать утра я улыбнулась и побежала умывать свое счастливое лицо.
– Доктор, вы волшебница! – басит рядом Миша-муж-Ани.
– Я только учусь, ребята. И мне пора на планерку.
На радостях Анечка отказалась от биопсии. Схватила в охапку назначения. И отбыла в направлении свадебного торжества.
Говорят, свадьба была роскошная. Свекровь целовала малахольную и просила прощения за свои подозрения.
До свадьбы действительно все зажило…
Глава 28
Когда волчанка – не волчанка
Притча во языцех среди ревматологов – направительный диагноз «волчанка». Именно этот направительный диагноз бьет все рекорды по расхождению с диагнозом заключительным.
Мы с вами уже разобрали чуть выше, какие проявления могут быть у системной красной волчанки. Какие они, эти проявления, разнообразные.
Давайте разберем несколько ситуаций, когда эти проявления будут частью совсем других диагнозов.
Ситуация 1. «У пациентки низкие лейкоциты – срочно забирайте, это же волчанка! Мы не знаем, что с ней делать!»
Ситуация 2. Румянец на щеках у молодой женщины – ну волчанка же!
Ситуация 3. Вода в легких и животе. И вокруг сердца! Тот самый полисерозит, он тоже был в том самом списке.
Ситуация 4. Белок в моче, огромное количество. Несколько граммов белка человек теряет за сутки! Волчанка?
Ситуация 5. Одышка, румянец, повышение СОЭ. Целых три тревожных симптома. Точно что-то системное, шлем к ревматологу.
«Ну ведь похоже», – скажете мне вы, дорогие читатели. Мы же с вами только что прочитали об этом, и направляющего доктора можно понять. Похоже, но…
1. В первом случае у пациентки снижение лейкоцитов – после ОРВИ. Так бывает. И через месяц-два уровень лейкоцитов сам собой нормализуется. Безо всяких медикаментозных методов.
2. Во втором случае – это румянец на фоне порока митрального клапана.
3. В третьем – более грустный вариант, онкологический процесс.
4. История четвертая – гломерулонефрит. Диагноз, помимо клинических проявлений, подтверждается биопсией почки.
5. Туберкулез. Кстати, самый близкий волчанке коварный деспот. Тоже маскируется мастерски.
А теперь представьте, что пациентке с туберкулезом кто-то назначит гормоны. Цитостатики. Они будут гасить иммунитет в той ситуации, где это совсем не нужно. Туберкулез в такой ситуации будет как разбушевавшийся Фантомас.
Именно поэтому… Постановка диагноза системная красная волчанка – это тонкий лед.
В следующей истории мы пойдем по этому тонкому льду.
За мной. Только аккуратно!
История 28
Пять тромбоцитов
Я опасаюсь марта
Этот месяц – мой чемпион по сложным, непредсказуемым случаям. А уж пятницы марта – это вообще!
А представьте пятница тринадцатое? Явно чудесный день!
Напомню, отделение ревматологическое – плановое. Я по пальцам одной руки могу посчитать причины для экстренной госпитализации. Но случаются они, слава богу, крайне редко.
И вот пятница.
Тринадцатое марта.
Трель звонка раздается в нашей ординаторской: «Ревматолога в приемное отделение».
Cito! Citissimo, елки-палки!
Честь посещения выпала мне.
Ну март же.
Срочниссимо – бегу.
Пациентка, тридцать два года. Жалобы на слабость, температуру, бледность, синячки какие-то на ногах. А, и боли в суставах.
Все это сообщает мне мама взрослой тридцатидвухлетней девочки.
Девочка смотрит в стену и… держит молокоотсос у груди. Такое ощущение, что не умеет им пользоваться. Задумалась. Или спит с открытыми глазами.
– Лена, сколько вашему малышу?
Пауза.
– Два… месяца, – неуверенно как-то.
– Доктор, в декабре родила она, – вступает мама.
Какой интересный факт. Сколько за ним может скрываться!
– А что, молокоотсосом пользуетесь впервые?
– Нет, доктор, – опять мама. – Последние сутки Леночка начала… подтормаживать, что ли.
– А обычно?
– Нет, на нее это совершенно не похоже.
Грудь у девочки переполнена. Не за горами мастит.
Синячки есть, маленькие, много, по обеим голеням. И по поверхности молочных желез. И в области крестца. И… Да легче сказать, где их нет.
Идем смотреть анализы.
Начинаем с общего. Красная кровь, лейкоциты. Ничего особенного. Формула… приличная такая…
Минуточку! Где тромбоциты? Где эта трехзначная цифра?
Нет ее.
Нет – их.
Ну как нет… Пять.
Пять тромбоцитов.
При норме 135–400.
Какой, вы думаете, направительный диагноз у девочки?
И найдите нестыковку в моем рассказе. Она есть.
Новеньким привет!
Да, девочка действительно плохо ориентировалась в пространстве и времени. На первом году жизни ребенка мама вряд ли забудет, сколько малышу месяцев.
Надо звать невролога и гематолога на консультацию. Надо…
– Так, забирайте вашу волчанку к себе и вызывайте кого хотите! – перебивает меня доктор приемного отделения.
