Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Эффект от лечения был, что называется, налицо. Послушать чудесную историю исцеления собрались жители соседних палат.
И правда, было что послушать. История из разряда «встань и иди», не меньше!
Но я-то понимала, что ничего волшебного и ангельского не сделала. И диагноз, и назначения были сделаны до меня. Я лишь вложила таблетки в руку пациентки. Убедила ее в том, что они помогут.
Казалось бы – чего проще. Выписали тебе таблетки – пей. Ведь были же назначения. Уже два дня как могло быть пациентке лучше. Ан нет. Мучилась с температурой сорок в полубреду.
Наши ревматологи на поликлиническом приеме творят чудеса. И я не преуменьшаю! Было время, когда я сама была на их месте. У нас была обязательная ротация. Раз в три месяца мы, врачи стационара, вели поликлинический прием.
Это было о-го-го! Бывало (и бывает) до 35–40 человек за четыре часа. Посчитайте среднее количество времени на человека сами.
А среди пациентов на приеме были:
■ беременные с ревматологическими диагнозами;
■ сложные пациенты без диагноза, отправленные из области к нам за правдой;
■ пациенты, которых прислали смежные специалисты – решить вопрос с суставами нужно, не усугубив проблемы с кишечником, легкими, диабетом, гипертонией.
А еще…
■ ДМС-пациенты, оплатившие прием в кассу и жаждущие попасть без очереди и получить эксклюзивное внимание;
■ конечно же, активные товарищи, грозящие жалобой, если не примут их сей же час, ну и что, что запись на послезавтра.
В этом темпе опытный врач поставит диагноз и распишет лечение.
Но вот убедить сомневающегося может не успеть.
Не роботы мы, ох, не роботы.
А что же наша пациентка с глубоким контральто? Да, ее заболевание никуда не исчезло. Нам предстояла работа – по подбору базисной терапии, закреплению результатов.
Стоило заглянуть в брюшную полость – там наверняка увеличены печень и селезенка.
Договориться с пациенткой следить за сахаром и весом.
И аппетитом, который захлестнет ее при приеме гормонов.
И конечно, нужно запланировать дальнейшее снижение дозы гормонов, когда позволит ситуация.
Мы прошли этот долгий путь вместе. Святая вера в чудесного доктора, несомненно, подарила нам идеальный комплаенс. Все мои назначения выполнялись от А до Я.
А из поселка, где живет и работает (!) моя пациентка, до сих пор тянутся люди с разными диагнозами (не всегда ревматологическими) – за чудесным излечением к ангелу, сошедшему с небес. Приходится не разочаровывать!
Не ревматологических пациентов пристраиваю в надежные руки коллег. В ростовском врачебном сообществе есть много опытных, умных, добрых ангелов, которые под видом людей в белых халатах помогают людям изо дня в день.
Честное слово.
Все так и есть.
Глава 30
Когда ждать нельзя. Скорая ревматологическая помощь
Наш ревматологический стационар – плановый. Такого понятия, как госпитализация по скорой помощи в ревматологию, нет.
Да, у нас бывали внеплановые заезды. По санавиации. Но это скорее исключение.
И все же бывают ситуации, когда наш пациент нуждается в экстренном оказании помощи. Когда сил нет ждать планового приема. Даже если прием – завтра.
Когда очень:
■ больно;
■ страшно;
■ непонятно;
■ опасно.
В госпитализации нуждается только последний из четырех пунктов. Остальные можно решить амбулаторно.
Когда же ситуация будет действительно опасной?
Сустав опух, стал красным и горячим – сейчас мы говорим об одном-единственном суставе.
Чаще всего это происходит по двум причинам.
1. Подагра – приступ подагрического артрита. Это острейшая ситуация. Возникает как по мановению волшебной палочки.
Ложился спать здоровым человеком. Чаще – после застолья, а может, и распития алкогольных напитков. А проснулся – ой-ой-ой – сустав распух, побагровел. Болит так, что даже прикосновение простыни доставляет мучения.
Встать на ногу? Муки невероятные.
Как правило, страдают:
■ большой палец ноги;
■ коленный сустав;
■ голеностопный сустав;
■ иногда распухает локоть, да так, что у локтя висит эдакая «сиська» – столько жидкости вокруг сустава.
Может сопровождаться повышением температуры и ознобом.
Что делать. Если диагноз подагры установлен ранее – колхицин + нестероидный противовоспалительный препарат (НПВП).
Если диагноз не установлен – НПВП в любом случае и к терапевту/ревматологу/хирургу, к ближайшему врачу.
Важный нюанс: мочевую кислоту на пике приступа не стоит измерять. Она может быть заниженной. Она вся там, «на поле боя». Там, где больно.
2. Инфекционный (септический, пиогенный) артрит. Такой же красный, горячий, опухший сустав.
Но это гораздо более опасный вариант.
В ЧЕМ РАЗЛИЧИЕ с подагрическим приступом?
Обычно имеет предысторию. Развивается постепенно.
Причины септического артрита:
■ травма/операция накануне;
■ внутрисуставные инъекции;
■ туберкулез (бывает и внелегочный);
■ онкология;
■ гонорея/дизентерия /сальмонеллез;
■ бактериальная инфекция любой локализации;
■ укус животного или человека (после драк встречала несколько раз).
Инфекция может попадать в сустав:
■ через проникающую рану извне;
■ с током крови из других органов.
«Благоприятный» фон для развития септического артрита:
■ прием глюкокортикостероидов, цитостатиков – препаратов, гасящих иммунитет;
■ диабет.
Чем опасен септический артрит:
■ инфекция может распространиться по всему организму;
■ быстрым разрушением сустава, в котором пылает бактериальная (чаще она, но не всегда) инфекция.
Что делать:
■ к врачу бегом!
■ посев внутрисуставной жидкости с определением чувствительности высеянной микрофлоры;
■ посев крови на стерильность (вдруг генерализация процесса уже произошла);
■ после посева (не по результатам, сразу после посева – обратите внимание!) назначается антибактериальная терапия, не дожидаясь результатов посева – терять неделю на ожидание результатов опасно!
Курс антибактериальной терапии длительный – три-четыре недели, иногда и больше;
■ обязательна консультация травматолога / гнойного хирурга на предмет хирургического лечения.
В каких еще случаях врача нужно посетить экстренно:
■ нога становится красной и горячей. Следует исключить тромбоз сосудов нижних конечностей;
■ под опухшим коленом отекла и стала красной голень. Есть шанс, что это не тромбоз, а разрыв кисты Беккера. Но стоит все-таки проверить. И с учетом причины – назначить лечение;
■ когда перестало помогать ранее назначенное лечение;
■ когда опухли все суставы.
Выраженная воспалительная реакция. Нужно дать ей имя и разобраться с причиной.
История 30
Горячий красный опухший
– Она пыталась отфутболить меня еще в поликлинике! – первое, что я услышала, войдя в палату.
Это мой новый пациент – тридцатилетний худощавый молодой мужчина. Волосы ежиком. И сам он – острый, резкий, как ежик. Активно жестикулирует, с жаром что-то рассказывает соседу по палате. Я вошла – и он замолчал на полуфразе.
– Здравствуйте, Алексей Алексеевич.
– Здравствуйте доктор! Вот вы не хотели меня класть в стационар, а я все-таки прорвался. – Он с вызовом смотрит на меня. И оглядывается на соседей – в поисках поддержки.
Я вздыхаю. Да, отговаривала от госпитализации его именно я. Вернее, от госпитализации именно в наше отделение.
