Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
– А можно мне… другого доктора? – опасливо смотрит на меня Алексей.
– Ох, Алексей, признаюсь, я только от заведующего. Я тоже хотела вам другого врача.
Вся палата – трое мужчин – смотрят на меня в изумлении. Двое из них меня знают уже давно, не меньше года. И знают как адекватного – до сегодняшнего дня – врача.
А тут – что за интрига? Пациента в отделение не пускаю, а теперь и вовсе пытаюсь отказаться от него.
– Но… шеф сказал, вы мой. Смотрела в поликлинике я – лечить тоже мне.
– А меня не надо лечить! Мне нужна генная инженерия! Я за ней и пришел, – идет в атаку Алексей.
– Вот, давайте начнем – с начала. Для генной инженерии нужны показания… – пытаюсь я взять ситуацию в свои руки.
– Да, я знаю, неэффективность базисной терапии. Читал. Так у меня и есть – неэффективность.
В карточке у моего пациента уже стоит диагноз – болезнь Бехтерева. Прием сульфасалазина – два года. И все было неплохо – где-то год-полтора. А вот потом…
– Я вам уже говорил, стала подниматься температура. Невысокая. И я знаю, наши на форуме пишут – это признак активности болезни.
– Так, а еще? Что-то кроме температуры?
– Ну и колено стало болеть при ходьбе. И болит, все больше. Я хромаю от этой боли. И нога не разгибается.
Алексей действительно ногу подволакивает, хромает. Я еще по поликлинике помню.
– А другие суставы? А спина?
– Все остальное норм, не беспокоит.
– А утренняя скованность? Нужно с утра какое-то время расходиться?
– Только колено все время скованное, как не мое.
Вот. То, что меня смутило. То, что беспокоило раньше – до базисной терапии, до сульфасалазина, – вполне себе в порядке.
Один сустав. Увеличен в размере. Контуры его сглажены. Наколенник гуляет туда-сюда. Баллотирует, говорят у нас, у врачей. Из-за жидкости в суставе и вокруг него.
Нога не разгибается. Так на полусогнутой и ходит. Вот и хромает.
Осматриваю дальше.
Объем бедра уменьшен. Нагрузки на ногу нет – ногу Алексей бережет. Вот и мышцы без нагрузки уходят, уменьшаются. Атрофируются.
Но и это еще не все. За ту неделю, которую мы не виделись, сустав стал… горячим.
– А что за эту неделю поменялось?
– Видите, да? Сустав стал еще хуже. Красный. Горячий. А вы меня класть не хотели! Почему?
– Потому что у вас септический артрит. И с ним разбираются не в этом отделении.
– Ну вот, опять вы за свое! Я не дамся хирургам. Мне нужна генная инженерия. Не дадите – жалобу напишу! – Глаза Алексея сверкают.
– Алексей, мы уже говорили об этом. Для того чтобы назначить генно-инженерные препараты, нужно дообследоваться. Сейчас нужно сходить на рентген. Я выпросила вам местечко вне очереди. Направо из палаты по коридору, и справа же рентген-кабинет – с лампочкой «не входить».
– У меня УЗИ есть, я вам показывал его, что вам еще надо, – устало возражает мне мой упрямый и несгибаемый.
– Надо, Алексей, надо. Рентген покажет, что с костной тканью. А УЗИ нам дает информацию о мягких тканях. Это другое.
Тяжело вздохнув, Алексей зашагал в сторону рентген-кабинета, а я – в ординаторскую. Заполнять данные первичного осмотра. И ждать снимок.
– Ну, что там? – Через пять минут мне заглядывает через плечо весь врачебный состав ординаторской.
На снимке коленного сустава – очаги деструкции, разрушения костной ткани.
Один из очагов прорвался в полость сустава. В очагах деструкции плавают секвестры – клиновидные островки костной ткани.
Это точно не болезнь Бехтерева натворила.
– Алексей, через полчаса вас ждет травматолог. Он возьмет пункцию из коленного сустава…
– Нет! – Он даже не дает мне договорить.
– Э… нет? – переспрашиваю я. У меня что-то закончились силы спорить.
– Я сказал, мне нужно лечение.
– Для лечения нужен диагноз…
– Вы издеваетесь, да? Это что-то личное? – кипятится Алексей Алексеевич. – Я вам не нравлюсь?
– Да, это личное. Это моя личная задача – лечить людей. Объяснять и убеждать. То, что происходит с вашим коленом, это не болезнь Бехтерева натворила.
– У меня нет болезни Бехтерева? Вы серьезно?
– Я не так объяснила. Я не снимаю диагноз. Но то, что происходит с коленом, это другая история. Это инфекционный артрит коленного сустава. И нам нужно выяснить причину, источник этой инфекции. Мы возьмем жидкость из сустава и сделаем анализ.
Алексей закатывает глаза. Молчит.
– А еще, скажите, пожалуйста, что вы меняли в лечении за последнюю неделю? Добавляли… Отменяли…
– Уколол дипроспан.
Я делаю вдох – и забываю выдохнуть.
– Как укололи?
– Ну как, в мышцу уколол. В ягодичную. Вернее, моя девушка мне уколола.
– А…
– Ну это мне посоветовали. В группе. Как крайнюю меру.
– Что было после введения дипроспана?
– Ну мне полегчало, на пару дней. А потом ухудшилось намного. Сустав стал теплее. Потом горячим.
Я молчу, но внутри меня разрывает от эмоций.
– Все плохо, да? Доктор…
– Не очень хорошо. Но мы должны этому «плохо» дать имя. Тогда и лечение будет.
Упрямец кивает:
– Хорошо, я пойду.
– Нет.
Алексей меняется в лице.
– В смысле, нет?
– Поедете. Обратно после пункции вас заберет медсестра, на каталке.
Посев суставной жидкости, анализ на АК и БК (а-ка и бэ-ка) – атипичные клетки и бациллы Коха – отправляются в лабораторию.
Мы начинаем антибиотики. Время не ждет.
Я очень ждала результатов. И, честно говоря, болела за вариант с туберкулезом. Все лучше онкологии.
Алексей присмирел. И погрустнел.
Мы больше не спорили и не боролись. Мой ершистый пациент, кажется, принял мою правоту. Очень не хотелось. Ведь моя правота означала, что вместо одной болезни ему придется бороться с двумя.
Та, первая, была уже знакомой и изученной. Вместе с молодым пациентом с ней боролось большое сообщество пациентов. Один за всех – и все за одного.
А тут… мы ждали что-то новое. И дождались.
– Алексей, это туберкулезный артрит.
Он уткнулся в ладони лицом. И засопел.
– Леш… это… нехорошо. Но это же лечится. Леш, правда лечится. Вы подумайте. Напишите вопросы на листочке. А я зайду попозже.
Я сделала круг по отделению – утренний обход. Созвонилась с фтизиатрами. И вернулась к пациенту.
– Алексей, вы как?
– Я готов, Елена Александровна. Что надо делать?
– Я сделаю вам выписной эпикриз. Дам контакты, куда обратиться. Специалисты по внелегочному туберкулезу подберут лечение. А наше лечение распишу я. Я оставлю вам личный телефон. Если у фтизиатров будут вопросы по терапии болезни Бехтерева, мы можем состыковаться и объединить усилия.
Через два часа Алексей покинул отделение. В
