Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Девочка ела.
Вкусное. Манящее. Хрустящее. Разное.
Подробностей мозг не запомнил.
Два часа спустя пришло отрезвление. И боли в животе. «Переела», – подумала девочка. Сытая усталость разлилась по телу. Утро вечера мудренее. Как приятно оказаться в своей кровати…
Ночь оказалась не доброй. И снов не было.
Боли в животе нарастали. Болело справа. И слева. Морозило. Температура.
Тошнит. Рвота. Тошнит. Снова рвота. Картинка перед глазами плывет.
Что же случилось с девочкой?
Заглянем в окно ее комнаты.
Боли в животе стали сильнее. Рвота, бессчетное количество раз.
А под утро стала болеть левая рука, плечо и лопатка. Уж не сердечный приступ у тебя, девочка?
Вызвали скорую. Фельдшер еще с порога почувствовал неладное. Осмотр подтвердил самые худшие опасения. Какой там сердечный приступ. В хирургию, живо! Носилки!
Через пять минут по утренним пробкам, с мигалками и сиреной, неслась машина скорой помощи.
Хотя нет, будем честными. Не неслась. Плелась в хвосте пробки. Единичные автомобили прижимались к обочине, но остальные стойко блюли свое место в очереди за счастьем.
А счет тем временем шел на минуты.
Вот и приемник. Белую как простынь девочку везли по больничным коридорам. Длинные узкие лампы проплывали над ней одна за одной.
«Давление не держит!», «Острый живот!», «Струйно лей!», «Когда берем на стол?» – как в тумане слышались слова дежурной смены.
Поджелудочная железа бедной девочки не выдержала роскошного пира. Это был не просто панкреатит. Это был панкреонекроз.
Нет, не так. Это был панкреонекроз.
Ткани поджелудочной железы плавились под действием собственных ферментов. То, что должно разъедать и растворять съеденную пищу, сейчас растворяло поджелудочную железу и стенки брюшной полости.
– Перитонит… – донеслось уже откуда-то издалека. – Загружается! Давай живей…
Лет сорок назад только один из двадцати пациентов с панкреонекрозом оставался в живых. Сегодня статистика гораздо лучше. Выживаемость целых 50 %. Цифры одинаковы во всем мире.
А с другой стороны, вдумайтесь. Половина пациентов умирают. Погибают.
И, как правило, это молодые пациенты. После обильных застолий. После алкогольных вечеринок. Несоразмерная нагрузка на поджелудочную.
Даже если врачи все сделали идеально. И если к врачам вы попали вовремя. Каждый второй погибает.
Я вообще открываю ящик Пандоры таким заявлением, уже чувствую за спиной свист камней.
Бывает так, что сделано врачом все. А пациент погиб. И в этой ситуации всегда хочется найти виновного. Так устроен человек. Так он переживает потерю. И очень сложно – очень! сложно! – донести, казалось бы, простую истину: никто не виноват.
Но нашей девочке повезло. Ее состояние стабилизировали. Прооперировали. Отвоевали оставшуюся в живых часть поджелудочной.
Капали, капали, капали. И снова было голодание. Теперь самое что ни на есть спасительное.
Слабость ужасная. Не подняться с кровати.
Почему-то колют уколы в живот, много.
Считают мочу, радуются каждой капле.
Но… приключения нашей девочки на этом не закончились. Впереди ее ждало много сюрпризов. И все неприятные.
Странно, почему-то стали хватать судороги. В руках и ногах.
«Странно, я стала совсем легкая… Будто не вешу ничего». – Все эти мысли проносились в голове девочки где-то очень далеко, на самом краешке сознания.
Когда мы познакомились, весила девочка чуть больше пятидесяти килограммов.
Теперь у нее был сахарный диабет и пожизненный прием инсулина. Остатки поджелудочной железы не могли в полной мере контролировать глюкозу в крови.
Она постоянно принимала калийсодержащие препараты. Иначе из-за сокрушительного падения его уровня в крови развивались судороги и нарушения ритма сердца.
Еще девочка стала хорошо питаться. Правильно. Разнообразно.
Любой срыв в диете мог добить поджелудочную. Тут уж не до экспериментов.
Кроме того, практически постоянно приходилось принимать препараты кальция и железа. Ферменты. Кишечник не всасывал и не переваривал то, что съедалось.
Девочка стала тонкой и звонкой. Если очень постараться, мечты сбываются. Но как же порой жестоки пути их реализации.
Но ревматология тут при чем?
Подагра. Подагра привела девочку ко мне.
Мы уже обсуждали подагру и типичного пациента, ею болеющего. В случае с героиней нашей истории причиной подагры стало нарушение работы почек. Отзвук полиорганной недостаточности, которая случилась на фоне панкреонекроза.
Итак, красный распухший сустав. Причина – вторичная подагра. Что же делать с ней?
Все то же самое, что мы уже обсуждали. Коррекция диеты и применение препаратов, которые будут выводить мочевую кислоту, если диета не справляется.
В случае с нашей девочкой мне не пришлось выкручивать руки и рассказывать о последствиях пищевых прегрешений. Увы, все было испробовано до меня. И прочувствовано собственными суставами. Да и вообще, кто раз на молоке обжегся, дует и на воду.
Мы расписали план боевых действий на подагрическом поле.
Живет девочка активной жизнью. Работает. Соблюдает диету. Ходит с подружками на вечеринки – я с удовольствием наблюдаю за ней в соцсетях. Радуюсь.
Глава 32
Трансформация диагноза. От венеролога до ревматолога
Бывает так, что в дебюте мы определенно диагностируем заболевание. Вот они – критерии диагностики. Симптомы, результаты осмотра, анализы, рентген. Диагноз точный. Сомнений нет.
А с течением времени возникают новые жалобы, включаются новые суставы или они начинают поражаться по-другому. Вовлекаются в процесс другие органы.
Так ревматоидный артрит может «превратиться» в системную склеродермию. А болезнь Бехтерева – в ревматоидный артрит.
«Трансформация диагноза в ревматологии – что это означает?» – спрашивают пациенты.
«Меня пять лет лечили от склеродермии, а теперь неожиданно поставили ревматоидный артрит. Это ошибка?»
«Все эти пять лет МЕНЯ ЛЕЧИЛИ НЕПРАВИЛЬНО?»
«Мне менять врача?»
«Подавать в суд?»
Что я отвечаю?
Да нет, лечили правильно. Врача не менять. В суд не подавать.
Ситуация поменялась. Лечение скорректировано с учетом новых обстоятельств.
Будем жить дальше. И анализировать, что поменялось после переоценки ситуации и коррекции терапии.
История 32
Сыночек. Внучек. Отец семейства
Передо мной сидит молодой приятный мужчина в костюме, на вид около тридцати. Немного нервничает.
– Доктор, пациент не я. Братишка мой. Он застесняется сказать, а вдруг это важно. Пару недель назад я его к доктору возил. – Переходит на шепот и придвигается ближе: – Дерма… вере… Ну в общем… Вот анализы. Я б не стал, дело деликатное. Но тот доктор сказал мне показать вам обязательно. Вы уж не подумайте, он парень хороший, я его жизни учу… Но вот… Случилось. Я ему за отца и за мать. Стараюсь как могу. Не уследил, – смущенно разводит руками. – Вы уж не обижайте его, ладно?
– Не буду обижать, – улыбаюсь я. – Зовите пациента.
– Доктор, а я побежал. Он
