Ревматология по косточкам. Симптомы, диагнозы, лечение - Елена Выставкина
Моему пациенту – девятнадцать. Смотрит с вызовом, исподлобья.
– Жалоб нет, хочу домой. Зачем приехал? Да этот меня притащил. Брат, да. Зачем? Да коленка вот распухла, не сгибается. И с утра наступать больно. Давно так? Да уж недели три. Что делал? Ну погрел там… Компресс еще ставил, бабка советовала. Пиявок еще сказала надо, но уж очень противные они, не стал. Таблетки попил дня три, полегче стало. Да сказали – нельзя, опасные они. Кто сказал? Ну, в деревне у нас. Люди.
Коленный сустав действительно значительно увеличен в объеме и теплее, чем второй. Даже без УЗИ видно – большое количество воспалительной жидкости в околосуставных сумках.
– А что еще три недели назад было? Кроме коленки.
Краснеет густо.
– Ну так… В туалет бегал. Часто. И больно. Прошло вроде, – рассказывает и почесывает глаз. Уже третий раз за пятиминутный разговор. То ли от смущения, то ли…
Прошу убрать руку и посмотреть на меня. Глаз действительно красный, и видно, что слезится и причиняет дискомфорт парню.
Расспрашиваю – отмахивается.
Ну да, чешется, слезится. Да вам зачем – вы ж доктор по коленкам.
И правда – зачем мне это?
Пазл диагноза сложился буквально за час.
Хламидийная инфекция (как и любой захватчик) вызвала защитный иммунный ответ. Антитела к хламидиям, помимо атаки на чужака, напали на собственные ткани. Свои суставы, связки, сухожилия.
Мы уже знаем, как это называется. Реактивный артрит. Не потому, что он быстрый, как реактивный самолет. А потому что реактивный артрит – это всегда реакция на… что-то. Провокатором чаще всего является значимая для организма встряска иммунной системы. Встреча с врагом. Серьезным врагом.
Иммунная система атакует. Но… Слишком сильно. И попадает в итоге и «своим» – тканям и органам, и «чужим» – тем самым захватчикам.
На месте хламидий, кстати, может быть любой агент. Та же кишечная палочка или стафилококк, которые с кожи промежности переместились в мочевыделительный тракт.
Август-сентябрь – время привезенных с морей кишечных инфекций. И как следствие – реактивных артритов. А иногда и спондилоартритов. Когда поражаются не только суставы, но и позвоночник.
Интересное в этой истории то, что реагировать таким образом с чужеродным агентом чаще будут те люди, у которых есть тот самый ген HLA-B27.
По разным данным, от 60 до 80 % пациентов с уретроокулосиновиальным синдромом (уретрит + конъюнктивит + артрит) – обладатели этого гена.
Но хватит теорий. Как там наш герой?
Он быстро пошел на поправку. Отек коленного сустава исчез. Боли прекратились.
Как самый здоровый на всем этаже, он исправно совершал вылазки на рыночек, стихийно раскинувшийся за забором нашей больницы. Приносил фрукты тем, кто дойти туда не мог. Помогал доковылять на исследования в соседний корпус хромающим. Разгружал тяжелые ящики со стеклянными бутылками физраствора. Везде находилось дело для человека. А он и рад был.
Отзывчивый, добрый мальчишка. То и дело в коридоре отделения слышалось: «Внучок, помоги!», «Сыночек, вот спасибо тебе!» Он был счастлив – побыть и сыночком, и внуком. Сиял от похвалы. И всегда предлагал помощь.
Две недели пролетели. Выписывала я внешне абсолютно здорового человека.
Расписала то, что осталось пропить дома. Старший брат попросил себе копию рекомендаций.
– Буду контролировать шалопая, – делает подчеркнуто серьезное лицо.
Шалопай пробурчал, что он все понял и таблетки будет пить. Мол, насмотрелся тут всякого и хочу быть здоровым.
Большая радость, когда эпизод реактивного артрита бывает единственным и вовремя излеченным.
Но…
Мы встретились через шесть лет.
– Елена Александровна, помните меня? – останавливает в коридоре молодой мужчина.
Честно говоря, я его не узнала. Кажется, он вырос на целую голову. Стал шире в плечах. И еще больше стал похож на старшего брата.
– Это же я! Ну помните, правая коленка была во-о-от такая!
– А, вот по коленке я тебя узнала, привет! Сколько лет не виделись? Что привело «самого здорового» обратно к «доктору по коленкам»?
– А я вас еле нашел. В другом корпусе теперь. На старом месте теперь женское отделение. Местные русалки меня окружили и предлагали с ними полечиться за компанию. Но я им не дался! Я теперь человек семейный. Никаких русалок!
Действительно, наше отделение уже пятый год как переехало в соседний корпус. А на «наш» этаж заехала гинекология.
Появление молодого мужчины, естественно, вызвало волнение и переполох среди пациенток. Его еле отпустили. И даже подсказали, где искать переехавшую ревматологию.
– Выручайте, доктор. Все тогда допил, как сказали. Я ж не шалопай какой. Шесть лет спокойной жизни. А пару месяцев назад начала пятка болеть. Наши врачи говорят, я здоров. Снимки в порядке. Анализы тоже. Смотрят на меня как на симулянта. Обидно же! Решил не ждать у моря погоды. Полечите меня, как в тот раз. Чтоб я еще лет на шесть забыл про таблетки. Принимайте. Я сдаюсь.
Приняли, конечно.
Боли в пятке были с утра, стартовые. Явного отека нет, но к вечеру стопа становилась более пастозной, обувь оказывалась тесной.
Ахиллово сухожилие было толще с одной стороны. Сам пациент этого не заметил.
На снимке стоп действительно было все прилично. Но! Если в воспалительный процесс вовлечены мягкие ткани, на рентгене и не будут видны изменения.
Собственно, энтезиты – визитка реактивных артритов.
Энтез – место прикрепления сухожилия к кости. Воспаляются именно эти места. И другие околосуставные мягкие ткани: связки, сухожилия, околосуставные сумки.
Оставалось выяснить, носят ли все эти изменения локальный характер, или наша проблема более глобальна.
При расспросе выяснилось, что и спина у «самого здорового» побаливает.
– Да у кого она не болит, Елена Александровна! У меня хозяйство, посевная. Да и дочку кто на руках носить будет?
Да, наш герой за эти шесть лет успел стать счастливым мужем и отцом. И судя по тому, как он светился, когда говорил о жене и дочке, семьянин из него вышел отменный.
Но вернемся к диагностике.
На рентгене таза был «красивый», не оставляющий сомнений сакроилиит. Нам было с чем сравнить. Шесть лет назад его не было.
То, что ген HLA-B27 в наличии у нашего героя, мы знали еще в первую госпитализацию. Но! Даже если бы гена не было, диагноз – в этом случае его отсутствие – это не изменило бы.
Боли в спине (крестце) более шести недель.
Ограничение подвижности в позвоночнике при наклонах вперед и вбок – пациент не замечал до того, как мы изменили объем движения!
Воспалительные изменения в крестцово-подвздошных суставах на рентгене таза.
Энтезит –
