От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье - Талия Мирон-Шац

За последние несколько десятилетий в ответ на проблему принятия медицинских решений возникло такое новое направление, как совместное принятие решений (SDM). SDM предназначено для информирования и расширения прав и возможностей пациентов путем изменения роли врача и пациента. SDM выходит за рамки установления отношений. Имеется в виду помощь, ориентированная на пациента: процесс принятия пациентом решения поддерживается благодаря сотрудничеству между врачом и пациентом, создание которого является общей ответственностью как врача, так и пациента. Врачи предоставляют пациентам эффективную с позиций доказательной медицины, понятную информацию и помогают пациентам сформировать и прояснить свои предпочтения, которые затем определяют их выбор.

В теории концепция SDM всегда казалась мне хорошей идеей. SDM — это способ, который помогает пациентам принять решение. Данная концепция была основана в 1970-х годах, в эпоху, когда такое направление было далеко не очевидным. Концепция возникла из глубокой убежденности в ценностях, которые она представляла. Я уважаю людей, которые продвигают концепцию SDM, некоторые из них — мои близкие друзья. По этой причине мне тяжело говорить, что на практике концепция SDM практически не применяется.

В этой главе я продемонстрирую легитимность и следование, которые концепция SDM приобрела за последние десятилетия. Затем я предоставлю доказательства того, как внедряется концепция SDM, а также ее влияние на пациентов.

Но сначала давайте поговорим о драконах и собаках.

Раннее утро, Франкфурт, Германия. Франс Легаре, врач, сторонник концепции SDM, и я занимались йогой на лужайке с видом на реку Майн. Я была благодарна за время и возможность заниматься йогой, а также за то, что участвовала в этой миссии. Вскоре мы вернулись в отель, где Герд Гигеренцер созвал несколько десятков ученых, чтобы внести вклад в книгу о лучших решениях в отношении здоровья[312]. Моя группа обсуждала медицинскую грамотность, а я записывала наши выводы для будущей главы книги. Я находилась в своей стихии. Меня окружали люди, на которых я равняюсь и чьей преданностью делу поддержки врачей и пациентов восхищаюсь.

Некоторые пациенты негодуют от мысли о том, что им нужна поддержка. Сун — как раз такой человек. Мы познакомились на вечеринке, организованной технологической компанией в Пало-Альто. Когда я рассказала Сун о том, что я сделала и как это связано с концепцией SDM, она ответила, что ей нравится принимать решения самостоятельно. Она управляет бухгалтерской фирмой, живет с женой и тремя сыновьями, и дома она тоже установила строгие правила. Ее волосы всегда собраны в идеально гладкий пучок. Друзья Сун обращаются к ней за советом. В конце концов, она родилась в год Дракона, а это значит, что она прирожденный лидер.

Она рассказала мне о своем отце Цзяньхуа, портном на пенсии. Он родился в год Собаки. Он честный и благоразумный человек, но у него отсутствуют лидерские качества. Ее отец ценит медицинский авторитет, на который может положиться при принятии решений.

Мои коллеги и я — врачи и психологи — долгое время стремились к тому, чтобы медицинская система работала одинаково хорошо для таких людей, как Сун и Цзяньхуа. Многие считали, что лучший способ удовлетворить потребности Сун и Цзяньхуа — это концепция SDM.

Для полного понимания концепции SDM и определения ее достоинств важно сравнить ее с другими концепциями. В противовес SDM в основном ставят патернализм, где врач принимает решение на основе медицинских знаний и с намерением улучшить состояние здоровья пациента, но не учитывает его предпочтения. Это логично в экстренных случаях, но не при обычном обследовании.

В 1992 году врачи Иезекииль Эмануэль и Линда Эмануэль перечислили несколько моделей медицинской помощи: патерналистскую и другие, которые в той или иной степени следовали принципам SDM[313]. Различия между моделями, которые были перечислены, могут объяснить, почему внедрение концепции SDM так сильно различается. Однако термин «совместное принятие решений» прижился и теперь стал названием целого движения.

Название статьи 1997 года говорит само за себя: Shared Decision-Making in the Medical Encounter: What Does It Mean? (Or It Takes at Least Two to Tango) (англ. «Совместное принятие решений в медицинской сфере: что это значит? (Или для танго нужны двое.)»[314] Пациента приглашают на консультацию на равных — он получает понятную информацию от врача, а также предоставляет сведения: учитываются предпочтения и пожелания пациента. После этого врач и пациент достигают согласия относительно предпочтительного курса лечения.

В 1998 году врачи, ученые и политики, занимающиеся концепцией SDM, собрались в Австрии, в городе Зальцбурге. Их пригласила некоммерческая организация Salzburg Global Seminar, призванная бросить вызов нынешним и будущим лидерам с целью создания лучшего мира[315]. Фраза, звучавшая на собрании и ставшая лозунгом: «Не решать ничего обо мне без меня»[316]. «Я» в данном случае — это пациент, которому предлагают занять активную позицию. Кстати, этот лозунг также используют активисты движения за права инвалидов[317].

«Не решать ничего обо мне без меня» — это достаточно простой для запоминания лозунг. Дети будут использовать его, когда вы меньше всего этого хотите. Взрослые будут произносить его с болью, отстаивая свои права, когда высказаться более развернуто невозможно. Сун напомнила отцу об этой фразе, когда он не мог решиться на операцию по удалению рака предстательной железы, которую предложил его врач.

Концепция SDM получила поддержку, и в 2001 году было основано Международное общество совместного принятия решений — междисциплинарная группа исследователей, врачей, психологов и педагогов. Также были приглашены руководители организаций и политики: превращение концепции SDM в стандартную практику требовало ресурсов, переподготовки медицинских работников, а также рвения со стороны руководства медицинских учреждений. Концепция SDM значительно выросла с момента образования общества.

В декабре 2010 года лидеры мнений из 18 стран встретились в отеле Schloss Leopoldskron на очередном семинаре от организации Salzburg Global Seminar. На этом семинаре было представлено заявление о том, как добиться диалога между врачом и пациентом. В заявлении содержится призыв к врачам «признать, что у них есть этический долг делиться важными решениями с пациентами», «стимулировать двусторонний поток информации», «предоставлять информацию о вариантах выбора» и «адаптировать информацию к индивидуальным потребностям пациентов»[318].

В заявлении пациентам предлагалось выражать свои опасения, искать информацию и «признавать, что они имеют право быть равными