От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье - Талия Мирон-Шац

Зальцбургское заявление было хорошо подготовлено для того, чтобы проложить путь к укреплению всемирного консенсуса в отношении концепции SDM. Семинар закончился накануне Рождества, концепцию SDM преподнесли миру в качестве подарка.

В 2019 году я позвонила Джону Лотерингтону, руководителю программы организации Salzburg Global Seminar, который сказал: «Необходимость в этом заявлении была вызвана тем, что прогресс в направлении концепции SDM за предыдущие 30 лет был очень незначительным».

В настоящее время концепция SDM насчитывает более полумиллиона упоминаний в Google Scholar. Такой прогресс больше нельзя назвать «незначительным». Теперь все пациенты участвовали в диалоге со своими врачами, чтобы иметь достаточное представление о своем состоянии и возможностях, чтобы они могли сделать выбор в соответствии со своими ценностями и предпочтениями.

Однако это необязательно было так.

Глин Элвин — врач, который внес очень большой вклад в процесс внедрения концепции SDM в медицину. Он руководит программой вовлечения пациентов Дартмутского колледжа. Впервые мы встретились в Дартмуте в 2007 году: он преподавал в летней школе SDM. Я принимала в ней участие, как и другие мои коллеги, например Дэн Ариели и Янив Ханох[319].

Элвин был одним из ведущих специалистов, занимавшихся подготовкой Зальцбургского заявления. Именно поэтому я была удивлена, когда он сказал мне: «Идея заключалась в том, чтобы организации приняли это заявление в качестве руководства. Некоторые так и сделали, но я не думаю, что такая практика получила широкое распространение». Я спросила у него, могу ли процитировать его. Я опасалась, что его коллеги могут расценить его ответ как принижение Зальцбургского достижения. Глин ответил: «Конечно… Наша работа словно путешествие Сизифа».

Дэйв де Бронкарт, соучредитель Общества совместной медицины, выразил недоумение по поводу того, почему я вообще решила спросить об этом заявлении: «Что делает такие заявления интересными, когда они (кажется) не имеют никакого значения в долгосрочной перспективе?»[320]

Как бы я ни ценила обоснование этого заявления и концепции SDM, меня больше заботили ее долгосрочные перспективы. Моим следующим шагом было изучить ее реализацию.

В попытках узнать, какие изменения внесла концепция SDM в мир, я искала последние данные о применении ее на практике. Я просмотрела систематические обзоры — подборки результатов десятков, сотен, иногда тысяч научных работ. Я изучила так много исследований, что моя голова шла кругом.

Во-первых, я рассмотрела степень внедрения концепции SDM. Исследование почти трехсот работ, охватывающих последнее десятилетие, показало, что пациенты и поставщики медицинских услуг в США положительно относятся к концепции SDM, но «фактическая реализация SDM отстает»[321].

Неприятно.

Авторы обзора предложили нисходящее решение: политика, поощряющая концепцию SDM, может привести к пересмотру руководящих принципов и повлиять на распределение ресурсов, таких как время врачей или использование вспомогательных средств для принятия решений.

Это легче сказать, чем сделать. Тех самых пятнадцати минут приема недостаточно для общения с врачом. Этого мало, чтобы стать информированным участником лечения или чтобы врачи могли узнать о наших предпочтениях[322]. В отделении неотложной помощи врачи тратят 44% времени на ввод данных и только 28% — на общение со своими пациентами. В практике амбулаторной медицинской помощи — семейной медицине, терапии, кардиологии и ортопедии — врачи тратят 37% своего времени на электронную медицинскую документацию[323].

Врачи осматривают пациентов, ставят им диагноз, узнают информацию из электронной медицинской карты и вводят данные. За десятичасовую смену в отделении неотложной помощи местной больницы один врач делает около четырех тысяч кликов[324]. Как же в таких условиях врачи могут вести с пациентами тот самый открытый диалог, к которому призывало Зальцбургское заявление?

Реальность наводит тоску. Вспомните исследование Виктора Монтори: он обнаружил, что, когда врачи выявляли опасения своих пациентов, они не давали им высказаться, перебивали уже через 11 секунд[325]. Записи разговоров врачей и пациентов, которые проанализировал Монтори, взяты из исследований, которые были разработаны для изучения эффекта совместного принятия решений. Врачи с одинаковой вероятностью слушали или не слушали жалобы пациента и перебивали его, независимо от того, использовали ли они вспомогательные средства для принятия решений — инструменты для поддержки обсуждений.

Вспомогательные средства для принятия решений могут облегчить концепцию SDM, особенно если учитывать ограниченность врачей во времени. Вспомогательные средства — это инструменты, которые информируют пациентов о вариантах и помогают им формировать свои предпочтения, определяя, что наиболее важно для них, и пытаясь представить физические, социальные и (или) психологические последствия жизни с каждым вариантом. Глин Элвин, Майкл Бэрри и их коллеги предостерегли от некачественных средств принятия решений, которые могут привести к сомнительным результатам. Они призвали к созданию национального процесса сертификации помощи пациентам в принятии решений. Постоянным препятствием для сертификации является «отсутствие устойчивой финансовой модели для поддержки работы»[326]. Деньги, а не этический долг заставляют мир сдвинуться с места.

Раса и культура также могут быть препятствиями для реализации концепции SDM. Латиноамериканские и афроамериканские пациенты иногда чувствовали, что им не хватает знаний для участия в принятии решений. Иногда они опасались, что врачи отреагируют негативно, если они будут вести себя более активно во время консультации[327]. С этим необходимо бороться на институциональном уровне. Мы все еще этого ждем.

А пока я изучила, как концепция SDM улучшает показатели. Чем больших результатов достигнет концепция SDM, тем больше вероятность того, что руководители медицинских организаций, которые отвечают за обучение врачей, планирование времени и определение приоритетов, поддержат ее, выделив ресурсы, необходимые для достижения успешного результата.

Я следила за систематическими обзорами в области заболеваний. Я начала с гипертонии — высокого артериального давления, — потому что этот недуг встречается очень часто. По данным Всемирной организации здравоохранения, в 2015 году каждый четвертый мужчина и каждая пятая женщина во всем мире страдали от гипертонии[328]. Так много пациентов, но при этом так мало соответствующих исследований. До сентября 2017 года только шесть контролируемых исследований оценивали влияние концепции SDM на взрослых с гипертонией таким образом, что это можно было включить в обзор[329]. Мероприятия были разнообразны: от обучения медицинских работников, помощи