От этого зависит ваша жизнь. Как правильно общаться с врачами и принимать верные решения о здоровье - Талия Мирон-Шац
Результаты были плачевными. Только в одном исследовании сообщалось, что после вмешательства пациенты чаще участвовали в процессе совместного принятия решений. А что насчет улучшения состояния здоровья? Артериальное давление участников экспериментальной и контрольной групп не различалось.
Мне было интересно, как концепция SDM повлияет на людей, страдающих, например, синдромом запястного канала или грыжей межпозвоночного диска. Это наиболее распространенные травмы, возникающие на рабочем месте. На них приходится почти 30% всех компенсационных расходов[330]. В обзоре были рассмотрены почти 200 исследований, посвященных концепции SDM и клиническим результатам пациентов с различными заболеваниями опорно-двигательного аппарата[331]. К сожалению, ни одно исследование не сравнило две группы — контрольную и экспериментальную, в которой применялась бы концепция SDM. Ни в одном исследовании не измерялись такие показатели, как качество жизни пациентов, финансовые траты, физическая боль или инвалидность. Возможно, было бессмысленно ожидать, что концепция SDM повлияет на затраты и инвалидность. Точно так же мы не ожидаем, что она улучшит глобальное здравоохранение и принесет мир во всем мире.
Рандомизированные контролируемые исследования, в которых участвовали 1065 мужчин, принимавших решения о скрининге рака предстательной железы, показали, что те, в чьем лечении имела место концепция SDM, знали больше и в течение короткого периода времени имели более высокое качество жизни, чем мужчины, получавшие обычную медицинскую помощь[332]. Но в ходе трехмесячного наблюдения влияние на качество жизни практически сошло на нет.
Майкл Сахиб Кашаф, Элизабет Макгилл и Закари Бергер из Школы медицины Джона Хопкинса сообщили о связи между концепцией SDM и улучшением качества принятия решений, знаний пациентов и восприятия риска пациентами при диабете 2-го типа[333]. Однако они не смогли связать концепцию SDM с контролем гликемического индекса (контролем сахара в крови) или с приверженностью к лечению, удовлетворенностью пациентов или улучшением их качества жизни.
Однако что означает фраза в статье или плане лечения: «Концепция SDM была реализована»? Означает ли это, что были выполнены предварительные условия для реализации концепции SDM, что была предложена современная помощь в принятии решений или что пациенты получили информационную брошюру? Если бы концепция SDM была чашкой кофе, то это был бы кофе из свежемолотых зерен премиум-класса или растворимый сублимированный?
В ответ на этот вопрос Глин Элвин и Адриан Эдвардс пытались стандартизировать концепцию SDM. Они создали сетку вариантов, сводную таблицу, позволяющую быстро сравнивать варианты на основе часто задаваемых вопросов пациентов. Она маркируется как «упрощение совместного принятия решений» и доступна для ознакомления, так что вы можете взять ее с собой на следующий прием к врачу[334]. Эта идея соответствует моей рекомендации применять метод «Спросите меня о важном», который служит стимулом для пациентов интересоваться рисками, преимуществами и альтернативами.
Сетки вариантов короткие, их язык относительно прост, и ответственность за использование сеток лежит на медицинском работнике. Врачи сообщили, что сетки облегчили процесс объяснения вариантов пациентам. Сетки вариантов начали широко использоваться в Великобритании. Пациенты, которые их использовали, часто меняли свои предпочтения в лечении или процедурах — обычно в пользу вариантов более высокого риска[335]. Сетки вариантов проходят тестирования на различных группах населения с разным уровнем медицинской грамотности[336]. Я думаю, что результаты будут положительные. Я также считаю, что широкое распространение концепции SDM похоже на путь Сизифа: оно сопровождается множеством препятствий.
ПРЕДПОЧТЕНИЯ ПАЦИЕНТОВ И ВСЕ ТАКОЕНесколько лет назад доктор Мартин Гертер редактировал выпуск немецкого журнала «Доказательства и качество в здравоохранении» (German Journal for Evidence and Quality in Health Care или ZEFQ), посвященный внедрению концепции SDM во всем мире. Вместе с коллегами мы написали статью о концепции SDM в Израиле[337]. Мы опубликовали расширенную версию этой статьи, к которой добавил комментарий доктор Харви Файнберг, на тот момент глава Института медицины[338]. Его слова были словно пощечина. Файнберг отметил, что выбор пациента подразумевает, что он может позволить своему врачу решать за него или что пациент может принимать решения самостоятельно, без участия врача.
Чтобы пациенты действительно участвовали в лечении, им нужно было предложить несколько вариантов участия, а не только тот, который, по нашему мнению, был наиболее подходящим: можно назвать это программой «шведского стола».
Я склонна верить в этическое превосходство концепции SDM, поэтому было тяжело принять анализ Файнберга. Но он был абсолютно прав. Сун может захотеть воспользоваться концепцией SDM, но не на постоянной основе. Цзяньхуа может выбрать более пассивную роль, но его решение тоже может поменяться. Кто мы такие, чтобы говорить им, чего они хотят или в чем нуждаются? Никто не имел права указывать Сун, ее отцу и всем людям, родившимся в год Дракона, Собаки и в любой другой год, какое решение в отношении своего здоровья им стоит принять.
Файнберг был не единственным, кто так думал. На раннем ужине у океана в Бостоне доктор Мэтью Катц, бывший директор отделения радиотерапии в больнице общего профиля Лоуэлла, высказал ту же мысль: несмотря на то что его обязанность — предлагать различные формы участия, — пациенты не всегда хотят принимать решения и должны иметь возможность отойти на второй план. При амбулаторном лечении в Лоуэлле и в Манчестере, штат Нью-Гемпшир, Катц сталкивался со многими пациентами, которые, по его словам, «хотят ответов; им нужна уверенность в том, что врач знает, что делает».
Катц пояснил, что в Массачусетской больнице общего профиля и Мемориальном онкологическом центре им. Слоуна-Кеттеринга, где он ранее работал, он имел дело с пациентами, которые были в разной степени вовлечены в процесс лечения. Условно можно выделить три степени вовлеченности: активную, среднюю и пассивную. Он добавил: «Все больше людей прекращают искать информацию в интернете; они идут за информацией к врачу». Он описал модель «доверенного лица». Эта модель натолкнула меня на мысль о том, что в таком случае врач выступает в качестве сына Божьего, предлагающего утешение. Кто мог отказать пациентам в этом утешении и на основании какого морального превосходства?
ПОЧЕМУ НИКТО НЕ ЗОВЕТ НА ПОМОЩЬ, ЕСЛИ ОНА ТАК НУЖНА?Когда
