Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

Подытоживая этот раздел, в качестве особенностей огнестрельных повреждений органов живота хотелось бы отметить следующие:

1. внутренние органы могут быть повреждены не только прямым действием ранящего снаряда, но и силой бокового удара;

2. не всегда удается точно определить границы жизнеспособности тканей поврежденных органов из-за наличия зоны вторичного некроза (молекулярного сотрясения);

3. возможны множественные разрывы и разрушения полых органов под действием гидродинамического удара, особенно при наполненных жидкостью полых органах (мочевой пузырь, желудок);

4. множественность повреждений, сложность траектории раневого канала, связанные с применением ранящих снарядов со смещенным центром тяжести, обусловливают сложность интраоперационной диагностики огнестрельных повреждений внутренних органов живота;

5. обширные зоны первичного некроза тканей и нарушение регионарного кровообращения и микроциркуляции в области раны приводят к большому числу гнойно-септических осложнений у раненых.

Ранения:

1. касательные

2. сквозные

3. слепые.

Непроникающие ранения живота:

1. с повреждением тканей брюшинной стенки;

2. с внебрюшным повреждением кишечника, почек, мочеточников и мочевого пузыря.

Проникающие ранения живота:

1. собственно проникающие:

• без повреждения органов живота;

• с повреждением полых органов;

• с повреждением паренхиматозных органов;

• с сочетанными повреждением полых и паренхиматозных органов;

2. торакоабдоминальные;

3. сопровождающиеся ранением позвоночника и спинного мозга;

4. сопровождающиеся ранением почек, мочеточников, мочевого пузыря.

Патофизиологические расстройства при огнестрельных ранениях живота

Огнестрельное ранение живота – тяжелая травма. В момент ранения происходит чрезвычайно сильное раздражение рецепторного поля брюшины и внутренних органов живота, бактериальное загрязнение раны содержимым полых органов, начинается кровотечение. Кроме того, ранение воздействует на нейроэндокринную систему организма, повышая уровень адреналина и других гормонов. Это пусковой механизм травматического шока и начало посттравматического перитонита.

Если удалось предотвратить летальный исход и вывести больного из шока благодаря интенсивному противошоковому лечению развиваются следующие фазы травматической болезни:

1. период шока – 12–48 часов;

2. ранний послешоковый период, или период полиорганной недостаточности, – от 3 до 7 сут;

3. период инфекционных осложнений или особого риска их развития – от 2 недель до месяца и более;

4. период замедленной реконвалесценации, или период трофологических нарушений, – от нескольких недель до нескольких месяцев.

Эти периоды не имеют четких временных границ, но соответствующая им смена ведущих клинических проявлений имеет прямую связь с ключевыми патогенетическими механизмами. Осложнения, свойственные каждому периоду, носят не абсолютный, а вероятный характер, однако о них нужно знать, чтобы правильно строить систему профилактических и лечебных мероприятий.

В первые двое суток главными причинами смерти раненых являются шок, острая кровопотеря, повреждение жизненно важных органов.

В последующие 3–5 сут угрозу для жизни представляют:

1. нарастающая дыхательная недостаточность по типу респираторного дистресса синдрома взрослого;

2. коагулопатические расстройства с переходом в синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром);

3. жировая эмболия;

4. печеночно-почечная недостаточность;

5. кардиогенная недостаточность с расстройствами центральной гемодинамики, обусловленными последствиями ушиба сердца или нарушением коронарного кровотока;

6. последствия раннего травматического эндотоксикоза;

7. энцефалопатия.

Перечисленные осложнения могут иметь место и поэтому необходимы комплексная оценка состояния и превентивные мероприятия. Многообразными могут быть инфекционные осложнения – от простого нагноения раны до тяжелейшего сепсиса. Все это требует вдумчивого анализа и адекватных лечебных мероприятий. У многих раненых, перенесших длительное и сложное течение травматической болезни, наблюдаются дефицит массы, астенизация, задержка регенераторно-репаративных процессов, развитие эндогенных заболеваний.

Развитие перитонита у раненных в живот происходит параллельно с шоком и имеет свои особенности. При проникающих ранениях живота в реактивную фазу перитонит имеет скрытое течение, маскируется симптомами шока. Перитонит может развиваться и в случае непроникающих ранений живота. Далее в токсической и терминальной фазах отмечается ускоренное течение перитонита.

На тяжесть и прогноз перитонита у раненных в живот влияет ряд дополнительных факторов. Ухудшают его тяжелый шок, большая кровопотеря (1,5–2 л), длительная гипотония, сочетанные ранения.

Большое значение имеют:

1. своевременное, максимально раннее оказание помощи

2. ранняя доставка раненого на этап квалифицированной хирургической помощи

3. полноценная предоперационная подготовка

4. ранняя квалифицированная операция.

Клиника и диагностика огнестрельных ранений живота

Клиническая картина при огнестрельных ранениях живота довольно вариабельна и зависит в значительной степени от того, проникающее это ранение или непроникающее, от тяжести повреждения органов, интенсивности внутрибрюшного кровотечения, степени выраженности травматического шока. Клиническая картина слагается из симптомов кровотечения и перитонита. Непроникающие ранения могут сопровождаться разрывами полых и паренхиматозных органов от воздействия силы бокового удара ранящего снаряда. Это приводит к внутреннему кровотечению и перитониту. Поэтому эти ранения требуют к себе внимания и должны быть отнесены к тяжелым.

Огнестрельные ранения живота имеют диагностические признаки (симптомы), которые указывают на проникающий характер и повреждение внутренних органов, но они не всегда бывают в классическом наборе. Ряд факторов, сопровождающих ранение, как бы сглаживает, маскирует эти симптомы. Такими факторами являются гипотония (особенно затянувшаяся), шок, часто сопутствующая черепно-мозговая травма, алкогольное и наркотическое опьянение.

Существенное значение в оценке состояния раненого имеет планомерное клиническое обследование, даже в условиях оказания экстренной помощи в экстремальных ситуациях. Обследование включает осмотр, аускультацию, перкуссию, пальпацию, изучение локализации и характера раны, дополнительные, лабораторные методы исследования и др. Физикальные методы позволяют выбрать наиболее целесообразные, оптимальные дополнительные методы исследования, часто дают возможность определить характер повреждения и провести адекватные лечебные мероприятия.

Симптомы проникающих ранений следует разделить на абсолютные и относительные. Последние делятся на ранние и поздние. К абсолютным симптомам относятся: выпадение сальника, петель кишечника или края органа в рану, истечения кишечного содержимого, желчи, мочи.

Значительное число однотипных симптомов целесообразно сгруппировать по синдромам.

1. Болевой синдром: боль бывают крайне разнообразными, различаются по локализации, интенсивности и зоне иррадиации; постоянные, схваткообразные, одинаковой интенсивности, усиливающиеся, связанные с малейшим движением, кашлем и др. Так, например, иррадиация болей в правое надплечье и подключичную область связана чаще всего с повреждением печени, а в левое надплечье – селезенки (правосторонний и левосторонний френикус-симптом). Болевой синдром наиболее постоянный, он имеет место у 100% раненых. Переход плохо локализованной боли (висцеральной) в локализованную - тревожный симптом, говорящий о том, что воспалительный процесс с внутренних органов переходит (распространяется) на париетальную брюшину.

2. Перитонеальный синдром характеризуется ригидностью мышц живота, напряжением, («доскообразный живот»); выявляется симптомом Щеткина-Блюмберга, симптомом Воскресенского, симптомом Менделя, симптомом кашлевого толчка и рядом других симптомов раздражения брюшины. Кишечные шумы могут сохраняться при кровотечении и даже при ранении полых органов. Перистальтические шумы могут исчезнуть или быть резко ослабленными при шоке, алкогольном опьянении, после введения наркотиков и аналгетиков. При повреждении диафрагмы и смещении полых органов в плевральную полость перистальтические шумы выслушиваются при аускультации грудной клетки. Симптом ригидности мышц живота тоже не обладает стопроцентной информативностью, он нередко бывает при переломах нижних ребер, переломах позвоночника, ушибах брюшной стенки. При стертых перитонеальных симптомах можно придать раненому положение Тренделенбурга, что приводит к усилению симптомов раздражения брюшины в поддиафрагмальном пространстве и более отчетливой иррадиации.