Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Пострадавших с огнестрельными ранениями груди при медицинской сортировке разделяют на две основные группы:
1. нуждающиеся в оказании первой врачебной помощи в условиях перевязочной;
2. раненые, помощь которым может быть оказана в сортировочноэвакуационном отделении.
Показания для оставления во второй группе – непроникающие ранения груди, а также проникающие, но без симптомов массивной кровопотери, напряженного или открытого пневмоторакса, шока, асфиксии.
Раненым, отнесенным ко второй группе, вводят промедол, антибиотики, столбнячный анатоксин, контролируют и исправляют повязки, заполняют первичную медицинскую карточку и направляют на эвакуацию. В первую очередь внимание обращают на обеспечение проходимости дыхательных путей (аспирация крови, слизи, мокроты).
При открытом пневмотораксе накладывают многослойную окклюзионную повязку:
1. кожу в окружности раны густо смазывают вазелином, на рану укладывают ватно-марлевый тампон (при большом дефекте первоначально в один слой подкладывают стерильную марлю, чтобы предупредить «проваливание» тампона в плевральную полость)
2. далее следуют стерильная клеенка или прорезиненная оболочка от ИПП и марлевая наклейка.
Надежная фиксация достигается плотным бинтованием или наложением повязки Дезо.
При напряженном пневмотораксе в перевязочной выполняется срочная пункция плевральной полости во II межреберье по срединно-ключичной линии. Выделение воздуха под давлением подтверждает диагноз. В этом случае под местной анестезией производят разрез кожи длиной 1,5–2 см и корнцангом в плевральную полость вводят дренажную трубку. К наружному концу трубки фиксируют лепестковый клапан из перчаточной резины.
При изолированных переломах ребер следует провести новокаиновую блокаду мест переломов (1% раствор новокаина). При множественных переломах показана блокада межреберных нервов по паравертебральной линии.
Раненым с наружным кровотечение накладывают давящую повязку, а при возможности – перевязывают сосуд в ране.
На этапе квалифицированной хирургической помощи формируют следующие сортировочные группы раненых:
1. нуждающиеся в срочной операции по жизненным показаниям направляются в операционную в первую очередь. Это раненые с продолжающимся массивным внутриплевральным кровотечением; с тяжелыми повреждениями легкого, вызывающими выраженные расстройства дыхания и кровотечение в просвет трахеи и бронхов; с ранениями сердца и магистральных сосудов; с торакоабдоминальными ранениями и признаками внутрибрюшного кровотечения;
2. раненых с напряженным пневмотораксом направляют в перевязочную для дренирования плевральной полости вместо введенной ранее (в МПП) пункционной иглы. При значительном гемотораксе пунктируют плевральную полость, чтобы уточнить остановилось ли кровотечение. Устанавливают нижний плевральный дренаж с возможной реинфузией извлеченной по дренажу крови; производят паравертебральную блокаду и фиксацию «реберных клапанов»;
3. раненых в состоянии шока без признаков продолжающегося массивного внутриплеврального кровотечения, открытого или напряженного пневмоторакса направляют в палату интенсивной терапии;
4. раненых с неосложненными ранениями груди без признаков продолжающегося внутриплеврального кровотечения направляют на эвакуацию в специализированный госпиталь для раненых в грудь, живот, таз. В сортировочно-эвакуационном отделении им проводят лечебные мероприятия в объеме первой врачебной помощи;
5. раненых с непроникающими ранениями груди без признаков повреждения костей направляют на эвакуацию в ВПГЛР, а со сроками лечения до 10 сут оставляют в команде выздоравливающих (КВ);
6. агонирующих раненых направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматической терапии.
На этапе квалифицированной помощи выполняют первичную хирургическую обработку ран грудной стенки.
Клинический опыт убедительно показывает, что при огнестрельных ранах груди без размозжения краев, диаметр которых не превышает 1,5 см, при отсутствии открытого пневмоторакса, повреждений крупных сосудов и нервных стволов хирургическую обработку можно не делать. Достаточно обколоть рану раствором новокаина и антибиотика, а также наложить повязку с антисептиками. При проведении хирургической обработки ран груди необходимо послойно рассечь ткани через раневой канал, экономно иссечь загрязненные и нежизнеспособные участки подкожной жировой клетчатки, фасций, мышц, резецировать раздробленные участки ребер, удалить кровь и сгустки ее, инородные тела, провести тщательный гемостаз. При отсутствии загрязнения раны и признаков воспаления в ней на кожу допустимо накладывать первичные швы, что является редким исключением для огнестрельных ран.
Успех в лечении пострадавших с огнестрельными ранениями груди не всегда может быть достигнут только путем дренирования плевральной полости, обработки раны грудной стенки и своевременной интенсивной терапией. В ряде случаев все же оказывается необходимой торакотомия. Отказ от нее может привести к гибели пострадавшего или развитию тяжелых осложнений, требующих трудоемкого и длительного лечения. Определение показаний к торакотомии – одна из важных и трудных составных частей лечения пострадавших.
Большинство хирургов в годы второй мировой войны считали, что широкие торакотомии показаны только в 7–13% случаев огнестрельных проникающих ранений груди. В войне во Вьетнаме торакотомии составили 11%. За последние годы благодаря успехам анестезиологии и реаниматологии многие хирурги расширили показания к торакотомии при ранениях груди. В то же время А. П. Колесов и Л. H. Бисенков (1986), оценив результаты лечения раненых в Эфиопии, настаивают на более сдержанной хирургической активности. Они продемонстрировали возможность выполнять торакотомию только в 9,1 % случаев огнестрельных проникающих ранений груди.
Практика убедительно подтверждает, что в зависимости от вида повреждения и возникающих осложнений нужно различать четыре вида торакотомий (неотложную, раннюю, отсроченную и позднюю).
Показаниями к неотложной торакотомии являются:
1. продолжающееся массивное внутриплевральное кровотечение;
2. тампонада сердца с нарушением его ритма или остановкой;
3. обоснованное подозрение на ранение сердца;
4. быстро нарастающий клапанный (напряженный) пневмоторакс.
Операцию в таких случаях следует выполнять без промедления.
Весьма необходимую интенсивную терапию проводят непосредственно в операционной перед введением больного в наркоз и в ходе вмешательства. Лишь подобным слиянием хирургических и реанимационных мероприятий можно достичь устранения причин возникших расстройств в организме.
Показаниями к ранней торакотомии (в течение 1–2 сут после ранения) являются:
1. продолжающееся или возобновившееся кровотечение, если изливающаяся по дренажу кровь свертывается (положительная проба Рувилуа-Грегуара) и объем ее превышает 300 мл/ч и более;
2. некупируемый клапанный пневмоторакс;
3. стойкий или повторный коллапс легкого, несмотря на дренирование плевральной полости;
4. обоснованное подозрение на повреждение пищевода, трахеи и главных бронхов;
5. открытый пневмоторакс с массивным повреждением легкого.
Для успешного проведения торакотомии подавляющему большинству таких пострадавших необходима предоперационная подготовка, направленная на максимальное устранение возникших функциональных сдвигов.
Показаниями к отсроченной торакотомии (3–7-е сутки) являются:
1. стойкая негерметичность поврежденного легкого при неэффективности плеврального дренирования;
2. свернувшийся гемоторакс;
3. рецидивирующая тампонада сердца;
4. наличие крупных (более 1 см в диаметре) инородных тел в легком и плевре.
Показания к поздней торакотомии (8 сут и более) – в основном гнойные осложнения огнестрельных ранений груди (эмпиема плевры, и т. д.).
Специализированная помощь оказывается в госпитале для раненных в грудь, живот, таз, где осуществляется рентгенологическое исследование грудной клетки, производится пункционная терапия или дренирование плевральной полости, а также по показаниям – оперативные вмешательства.
После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиационным транспортом на 1–2-е сутки, автотранспортом – на 3–5-е сутки.
Из вышеизложенного становится очевидным, что лечение раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации – одна из актуальных и сложных проблем военно-полевой хирургии. Для четкой и эффективной организации помощи необходимы ясные представления о возникающих при ранениях груди патофизиологических механизмах и мерах их быстрого устранения, чтобы обеспечить преемственность и последовательность проводимого лечения на каждом этапе.
