Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Если рана грудной стенки зияет, то всегда возникает цепь неблагоприятных анатомических и функциональных изменений. При вдохе порция воздуха, входя в полость плевры, сдавливает легкое, податливые отделы сердца и полые вены, резко оттесняют средостение в здоровую сторону, а диафрагму – книзу. При выдохе воздух выталкивается из плевральной полости наружу; легкое, лишенное эластичной тяги грудной клетки частично расправляется. Рефлекторное учащение дыхания, его углубление на здоровой стороне еще больше увеличивают степень перепада внутриплеврального давления. Проявляется и парадоксальное дыхание, при котором на вдохе в здоровое легкое попадает часть воздуха, насыщенного углекислым газом, из пораженного легкого, на выдохе он устремляется в обратном направлении. В итоге из газообмена выключается не только легкое на стороне повреждения, но заметно уменьшается эффективность дыхательной функции здорового легкого, значительно нарушается общая и легочная гемодинамика, развивается гипоксемия, что в сочетании с раздражением нервных образований средостения при его флотации приводит к нарастанию функциональных расстройств. Тяжесть состояния пострадавших может усугубляться повреждением внутригрудных органов, значительной кровопотерей, другими факторами.
Клапанный пневмоторакс возникает в тех случаях, когда ткани раневого канала образуют своего рода клапан: размыкаясь в момент вдоха, они пропускают воздух в плевральную полость, а смыкаясь при выдохе препятствуют его выходу. В зависимости от того, создается ли клапанный механизм в ране грудной клетки или в легочной ткани, различают наружный и внутренний клапанный пневмоторакс.
По мере нагнетания воздуха в плевральную полость давление в ней прогрессивно повышается. В результате легкое полностью спадается, а средостение резко смещается в противоположную сторону, что сопровождается быстро нарастающими тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения.
Одновременно находящийся в плевральной полости под высоким давлением воздух проникает через дефекты пристеночной плевры в подкожную клетчатку и средостение. В связи с этим следует иметь в виду, что выраженная и быстро распространяющаяся подкожная эмфизема в сочетании с ухудшением состояния страдавшего должна рассматриваться как безусловный признак напряженного клапанного пневмоторакса, требующего неотложного принятия соответствующих мер.
Гемоторакс обычно является следствием повреждения сосудов грудной стенки (межреберные, внутренние грудные и т. д.) и легкого. Реже выявляются опасные ранения сердца, аорты, полых и легочных вен.
В зависимости от количества излившейся в плевральную полость крови гемоторакс делят на:
1. малый (в пределах реберно-диафрагмального синуса – до 500 мл крови);
2. средний (на уровне угла лопатки – 500–1.000 мл крови);
3. большой (середина лопатки – 1000-1500 мл крови);
4. тотальный (выше второго ребра) – более 1500 мл крови.
К моменту осмотра пострадавшего кровотечение может прекратиться, но может и продолжаться. Расстройства газообмена и сердечной деятельности зависят как от объема кровопотери, так и от степени коллапса легкого на стороне поражения.
Судьба крови, излившейся в плевральную полость, зависит от особенностей плевры и ее состояния после ранения.
Общеизвестно, что висцеральный и париетальный листки имеют различия в деталях строения и функциональных особенностях. Висцеральную плевру обоснованно считают зоной транссудации и экссудации. Париетальному плевральному листку свойственны процессы всасывания и резорбции, обусловленные наличием специальных многочисленных лимфатических люков и сосудов на реберной и диафрагмальной поверхностях. В норме, таким образом, в плевральной полости имеется значительная организованная динамика жидкой среды, в том числе увлажняющая легкое. В изменяющихся условиях огнестрельной травмы груди при наличии в полости плевры воздуха, крови, микрофлоры и развитии реактивного воспаления отчетливо проявляется экссудация, замедляется всасывательная способность париетального листка плевры, а при возникновении гнойного процесса она почти полностью блокируется на фоне тромбоза и разрушения лимфатического аппарата и двух плевральных структур.
В начальной стадии излившаяся в полость плевры кровь подвергается своеобразному воздействию двух факторов. С одной стороны, повышается фибринолитическая активность мезотелия плевры, с другой – происходит дефибринирование крови с выпадением фибрина и образованием сгустков. Под действием фибринолитических факторов мезотелия плевры свернувшаяся кровь может частично вновь стать жидкой.
При гемотораксе всегда имеется какое-то количество жидкой фибринолизированной крови и выпавших желатиноподобных сгустков. Фибрин обычно откладывается и на листках плевры.
При значительных ранах легкого и быстрой кровопотере сгустки образуются в большом количестве (свернувшийся хемоторакс). В дальнейшем излившаяся в плевральную полость кровь вызывает асептическое раздражение серозного покрова. В связи с развивающимся процессом экссудации жидкость становится серозно-кровянистой (серогемоторакс).
При длительном пребывании крови в полости плевры фибрин и сгустки подвергаются постепенной соединительнотканной организации с образованием массивных фиброзных наслоений как вокруг спавшегося легкого, так и на месте измененной париетальной плевры. Развивается необратимый процесс – фиброторакс, нередко с мощными швартами, содержащими инфекционные очаги, поддерживающие интоксикацию. Следует иметь в виду, что обширные раны легкого и большие гемотораксы чаще приводят к нагноению и неблагоприятным исходам. Отсюда понятна необходимость как можно более ранней эвакуации крови и ее сгустков из полости плевры в борьбе за предупреждение эмпиемы и фиброторакса.
Клиническая картина и диагностика ранений груди
Клиническая картина непроникающих ранений груди не отличается особой тяжестью. Исходы таких ранений грудной клетки в большинстве случаев благоприятные. Однако частота этих ранений, сопровождающихся ушибом или разрывом ткани легкого, требует внимания, и они должны быть отнесены к тяжелым. При этом может быть обильное кровохарканье, а в некоторых случаях гемоторакс.
Проникающие ранения имеют ряд общих диагностических признаков:
1. боль различной интенсивности на стороне ранения, усиливающаяся при вдохе, кашле, изменении положения тела, нередко с резким ограничением дыхательных движений, особенно при повреждении скелета;
2. одышка и затрудненное дыхание, также усиливающиеся при движениях, что вместе с болью заставляет пострадавшего принимать вынужденное положение;
3. кровохарканье различной интенсивности и продолжительности;
4. эмфизема в тканях грудной стенки, средостения и смежных областях;
5. смещение средостения в сторону, противоположную месту ранения;
6. различные по тяжести изменения гемодинамики.
Часть этих признаков отмечается у абсолютного большинства пострадавших (боль, одышка), другие встречаются значительно реже (эмфизема, кровохарканье).
Существенное значение в оценке состояния пострадавшего, даже в условиях оказания экстренной помощи, имеет планомерное клиническое обследование, включающее осмотр, пальпацию, перкуссию, аускультацию, изучение характера и локализации ран и др. На этой основе и при отсутствии других методов исследования часто удается определить вид проникающего ранения груди и принять неотложные лечебные меры.
В диагностике проникающих ранений груди, кроме обязательного общеклинического обследования больных, большое значение имеют некоторые специальные и лабораторные методы исследования. Естественно, хирург должен не только оценить общее состояние пострадавшего и основные симптомы заболевания, но и уметь правильно интерпретировать показатели, полученные с помощью приборов и методик.
В экстренных ситуациях для выявления гемо- и пневмоторакса продолжающегося внутриплеврального кровотечения или гемоперикарда весьма полезной оказывается лечебно-диагностическая пункция. Методически правильно выполненная, она без особого труда позволяет установить наличие воздуха или крови в полости плевры и перикарда, а при необходимости удалить их.
При этом следует иметь в виду, что при продолжающемся кровотечении полученная пункцией кровь свертывается (проба Рувилуа-Грегуара). В аспирированной из плевральной полости крови определяется гематокрит, количество эритроцитов, лейкоцитов и лейкоцитарная формула. При подозрении на развитие инфекции необходимо выполнить посев геморрагического экссудата на флору и чувствительность к антибиотикам.
