Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия

Лечение травматической асфиксии консервативное. Больному создают покой, он должен находиться в постели в полусидячем положении. Проводится вагосимпатическая, а при переломе ребер и сегментарная новокаиновая блокада, а также ингаляция увлажненного кислорода. Вводятся дыхательные и сердечные аналептики, антибиотики широкого спектра действия.

Особое внимание следует уделять регуляции дыхания и санации трахеобронхеального дерева, для чего искусственно вызывают кашель, проводят отсасывание слизи и мокроты, бронхоскопию. В тяжелых случаях показано применение трахеостомии.

Огнестрельные ранения груди

В классификации огнестрельных ранений груди учитываются характер, локализация и тяжесть травмы. В табл. 5 представлена видоизмененная классификация П. А. Куприянова, которая может быть положена в основу формулирования диагноза.

По виду огнестрельного ранящего снаряда:

1. пулевые

2. осколочные

3. шариковые

4. стреловидные элементы

По виду травмы:

1. одиночные и множественные

2. односторонние и двусторонние

3. изолированные и сочетанные

По характеру ранения:

1. слепые

2. сквозные

3. касательные

По отношению к плевральной полости:

1. проникающие

2. непроникающие

По отношению к костному каркасу груди:

1. с повреждением костей (ребер, грудины, ключицы, лопатки, позвоночника)

2. без повреждения костей

По отношению к внутренним органам:

1. с повреждением внутренних органов (легкого, трахеи, пищевода, диафрагмы, сердца, крупных сосудов)

2. без повреждения внутренних органов

В зависимости от непосредственных последствий травмы:

1. с закрытым пневмотораксом

2. с открытым пневмотораксом

3. с клапанным пневмотораксом

4. с гемотораксом (малым, средним, большим, тотальным)

5. с гемопневмотораксом

6. с эмфиземой средостения с ушибом легкого

Для выбора лечебной тактики и оценки возможных исходов огнестрельных повреждений легких важно учитывать расположение и направление раневого канала: в периферической, промежуточной и прикорневой зонах легкого. Периферическая, самая обширная, включает поверхностные слои легочной паренхимы (до 1/3 глубины), содержащий мелкие бронхи и соответствующие им разветвления легочной артерии и вен. К промежуточной зоне относят центральную часть толщи легкого, где разветвляются концевые отделы сегментарных бронхов и главным образом располагаются субсегментарные бронхи с одноименными кровеносными сосудами. В прикорневой зоне находятся наиболее крупные внутрилегочные бронхи и сосуды.

Ранение только периферической зоны легкого наименее опасно. Такая рана, даже широкая, быстро рубцуется с инкапсуляцией инородных тел. Ушиб легкого нередко претерпевает обратное развитие.

Раны, распространяющиеся на промежуточные зоны легкого, более тяжелые. Они сопровождаются серьезными повреждениями легочной ткани, нарушениями целостности бронхов и крупных сосудов, образованием гематом и воздушных полостей. Жизнеспособность периферической части легкого становится сомнительной. Повышается риск возникновения ателектазов, инфарктов легкого, гнойных осложнений и т. д.

Ранения прикорневой зоны часто сопровождаются повреждением крупных бронхов и сосудов и быстрой гибелью пострадавших, а у выживших возникают большие гемотораксы, в периферических отделах легкого нередко развиваются геморрагические инфаркты и ателектазы.

Следует отметить, что вид раны легкого в ранние сроки нередко производит на хирурга более устрашающее впечатление, чем это следует из сути повреждения. Виной тому – кровоизлияния и ателектазы в участках легкого, не утративших жизнеспособности.

В разграничении проникающих и непроникающих ранений груди принципиальное значение имеет сохранение целостности париетальной плевры – важнейшего барьера на пути распространения инфекционного процесса. Повреждение париетальной плевры влечет за собой также тяжелые патофизиологические расстройства. При зияющих ранах груди в полной мере создаются условия для развития таких тяжелых осложнений, как пневмоторакс и внутриплевральное кровотечение.

Особого внимания заслуживают ранения груди с повреждением внутренних органов, ответственных за выполнение жизненно важных функций (сердце, крупные сосуды). При таких ранениях в короткий срок развивается критический упадок гемодинамики, требующий немедленного оказания помощи.

Тампонада, или непосредственный ушиб сердца, с нарушением его функций как жизненно важного биологического насоса – особый патогенетический тип экстремальных расстройств при торакальных ранениях и травмах.

Повреждения сердца подразделяются на ранения, наносимые огнестрельным, холодным оружием, и закрытые травмы (ушибы или контузии). При огнестрельных ранениях сердца вокруг раневого канала часто наблюдается зона контузионных повреждений, протяженность которой может достигать 4–5 см, что сопровождается нарушением проводящей системы сердца. Именно этим при огнестрельных ранениях сердца объясняются более выраженные и длительные расстройства гемодинамики, тяжелые нарушения ритма с явлениями острой сердечно-сосудистой недостаточности, которая прогрессирует, несмотря на своевременно начатое оперативное лечение.

Ранения, проникающие в область сердца, вызывают интенсивное кровотечение, гемоперикард и яркие симптомы сердечной тампонады. При значительных размерах раны перикарда и свободном сообщении с плевральной полостью образуется гемоторакс. Непосредственное повреждение коронарных артерий ведет к инфаркту миокарда. Однако его клиническая картина изменена, на ЭКГ проявляется не сразу. Нарушение целостности клапанЪв, капиллярных мышц, межпредсердной или межжелудочковой перегородки дает картину травматического порока сердца. В остром периоде его диагностируют редко из-за доминирования клиники сердечной тампонады. По большей части раны располагаются на передней поверхности сердца, не имеют широкого сообщения с полостью плевры и сопровождаются картиной тампонады сердца. Наиболее выраженная симптоматика в случае тампонады сердца: состояние пострадавшего быстро ухудшается, заметно вздуваются шейные вены, дыхание частое, поверхностное, тоны сердца резко ослаблены или совсем не слышны, исчезающий аритмичный пульс, высокое АД, границы абсолютной сердечной тупости расширены. Рентгенологически – границы сердца расширены, отсутствует пульсация. Пункция перикарда (еще лучше перикардиоцентез) не только диагностическое, но и лечебное мероприятие, хотя и с кратковременным эффектом. Оптимальный способ перикардиоцентеза – перикардиоцентез по Ларрею.

Ранения крупных внутригрудных сосудов ведут к большому гемотораксу, симптому острой кровопотери.

Повреждения грудного отдела трахеи и главных бронхов в изолированном виде встречаются редко, чаще они сочетаются с ранениями сердца, крупных сосудов, пищевода. Тяжесть состояния главным образом обусловлена дыхательными и циркуляторными расстройствами и развитием медиастинальной эмфиземы. Поступление значительного количества воздуха в средостение ведет к сдавлению венозных сосудов и перикарда вплоть до экстраперикардиальной тампонады, при повреждении главного бронха может быть и напряженный пневмоторакс, сопровождающийся значительно выраженной подкожной эмфиземой. При рентгенологическом исследовании выявляется расширенная тень средостения.

Повреждение грудного отдела пищевода редко бывает изолированным, чаще всего сочетается с ранениями трахеи и легкого. В клетчатку средостения могут поступать слюна, содержимое желудка, особенно при рвоте, и воздух. Клиническая картина слагается из сердечно-сосудистой, дыхательной недостаточности, клиники медиастенита. Диагностика в основном базируется на рентгенологическом и эндоскопическом исследованиях.

Патофизиологические нарушения при огнестрельных ранениях груди

При огнестрельных проникающих ранениях груди через дефект грудной стенки или из раны легкого в плевральную полость поступает воздух. В зависимости от характера сообщения плевральной полости с внешней средой различают закрытый, открытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе раневые отверстия быстро закрываются в результате смещения тканей и их травматического отека; в дальнейшем воздух через них в плевральную полость не поступает. Объем воздуха, попавшего в плевральную полость, может быть значительным или очень небольшим, практически не определяющимся обычными методами исследования. Расстройства функций дыхания и кровообращения в таком случае у пострадавших, как правило, выражены незначительно в связи с быстрыми проявлениями компенсаторных механизмов организма.