Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Пострадавшим с ранениями и закрытыми повреждениями шейного отдела позвоночника проводят обязательную иммобилизацию головы.
Доврачебная медицинская помощь сводится к исправлению ранее наложенных повязок, введению сердечных и дыхательных аналептиков, улучшению транспортной иммобилизации. При повреждениях шейного отдела позвоночника используют табельные (фанерные или лестничные) транспортные шины или на шею пострадавшего накладывают иммобилизирующую голову повязку из большого количества ваты и бинта (воротник Шанца).
Первая врачебная помощь предполагает осуществление всех вышеуказанных мероприятий. Кроме того, при нарушении дыхания центрального происхождения накладывается трахеостома. Наружное кровотечение из ран останавливается повязками или наложением зажимов на поврежденные сосуды. Все раненные в позвоночник должны получить профилактические дозы антибиотиков (мономицин, левомицетин-сукцинат и др.) и столбнячного анатоксина.
Так как при повреждениях спинного мозга часто наблюдается задержка мочи, то ни один раненый или пострадавший с закрытой травмой позвоночника не должен быть отправлен на следующий этап медицинской эвакуации без исследования состояния мочевого пузыря. При задержке мочи производится катетеризация или надлобковая пункция.
Перед дальнейшей эвакуацией раненных в позвоночник следует позаботиться о том, чтобы парализованные нижние конечности были фиксированы к носилкам. Если раненые снабжаются в дорогу грелками, необходимо помнить о возможности ожогов участков тела с полной утратой чувствительности.
При медицинской сортировке раненных в позвоночник и спинной мозг выделяют следующие группы:
1. 1-я группа – раненые с продолжающимся наружным кровотечением, с признаками травматического шока, их направляют в первую очередь в перевязочную;
2. 2-я группа – агонирующие;
3. 3-я группа – все остальные.
На этапе квалифицированной медицинской помощи задерживаются лишь те раненные в позвоночник или получившие закрытую травму позвоночника, которые нуждаются в выведении из травматического шока. Оперативное пособие таким раненым оказывается только по поводу продолжающегося кровотечения и сочетанных повреждений органов груди и живота, т. е. по жизненным показаниям. Основная масса раненных в позвоночник, нуждающихся в хирургической помощи, должна быть по возможности быстро эвакуирована в специализированные лечебные учреждения.
Медицинская сортировка:
1. 1-я группа – раненые, нуждающиеся в операции по жизненным показаниям (обильное наружное кровотечение, нарастающая компрессия спинного мозга);
2. 2-я группа – раненые, нуждающиеся в противошоковых мероприятиях;
3. 3-я группа – агонирующие;
4. 4-я группа – все остальные.
Перед эвакуацией всем раненым вновь вводят антибиотики. При необходимости производят катетеризацию и промывание мочевого пузыря.
Эвакуация раненых и пострадавших должна осуществляться по возможности авиатранспортом в целях их быстрой и бережной доставки в специализированные лечебные учреждения.
Специализированная медицинская помощь оказывается в госпиталях для раненных в голову, шею и позвоночник, где все раненые и пострадавшие подвергаются обследованию в целях установления характера и размеров повреждения позвоночника и спинного мозга.
Как указывалось выше, диагностика таких повреждений часто оказывается сложной и доступной спустя лишь несколько недель после ранения. Поэтому в полевых специализированных лечебных учреждениях задерживаются те раненые и пострадавшие, у которых выявляется отчетливая клиническая картина сдавления определенного участка спинного мозга гематомой? костными отломками, продолжается ликворея и другие признаки проникающих ранений. Хирургическую помощь получают также раненые с обширными повреждениями мягких тканей в области позвоночника (паравертебральные ранения). Все остальные эвакуируются в тыловые лечебные учреждения.
Первичная хирургическая обработка ран позвоночника и спинного мозга заключается в иссечении поврежденных мягких тканей, устранении сдавления мозга путем удаления гематомы, костных отломков и инородных тел. В целях достаточного хирургического доступа и последующей декомпрессии мозга удаляются дужки двух-трех позвонков (ламинэктомия). Рана твердой мозговой оболочки не иссекается, а лишь осторожно очищается от инородных тел и промывается. При отеке спинного мозга, а тем более при наличии инфекции рану твердой мозговой оболочки не зашивают. Операцию заканчивают глухими послойными швами на мягкие ткани с оставлением в углах раны резиновых выпускников.
При сочетанных повреждениях позвоночника, спинного мозга, органов брюшной и грудной полостей сроки и очередность хирургических вмешательств определяют ранения груди и живота.
Глава 9. Травмы груди и их лечение на этапах медицинской эвакуации
Актуальность проблемы травмы груди обусловлена тремя обстоятельствами. Во-первых, достаточно большим удельным весом этой патологии среди всех ранений и травм военного времени. Так, в годы второй мировой войны на долю ранений груди приходилось 7–12%. Близкие к этим цифры фигурируют в статистических отчетах последующих локальных войн. Во время войны в Корее (1950–1951) ранения груди среди военнослужащих составляли 8% общего числа раненых, во Вьетнаме (1964–1974) – 5%, в Афганистане (1979–1989) – 9,6%, в Чеченской Республике – 8,6%.
Второе обстоятельство, подчеркивающее важность рассматриваемой проблемы, – исключительная тяжесть расстройств основных жизненных функций, в первую очередь кровообращения и дыхания, часто сопутствующих ранениям груди и множественным переломам грудного скелета. В связи с этим многие пострадавшие погибают непосредственно на поле боя, а у значительной части раненых летальный исход наступает в ближайшие дни после ранения.
Третье обстоятельство, определяющее важность проблемы травм груди, – высокая частота и тяжесть возникающих в последующем инфекционных осложнений. При отсутствии хорошо организованной специализированной помощи такие гнойно-воспалительные процессы, как эмпиема плевры, абсцесс и гангрена легкого, сепсис и пневмония, бронхиальные свищи предопределяют высокий уровень летальности. Так, в годы первой мировой войны летальность при травмах груди составила 60%, во время боев на реке Халхин-Гол – 26%. В годы второй мировой войны половина умерших после огнестрельных ранений груди (ОРГ) умерли от тяжелых гнойных осложнений.
В условиях мирного времени ранения груди составляют до 8–10% всех механических повреждений и до 37,5% открытых повреждений различной локализации. В последние годы в связи с обострением межнациональных отношений и ростом преступности огнестрельные ранения груди и органов грудной полости стали частым явлением.
Общая характеристика кардиопульмональных расстройств при травме груди
Для нормального функционирования кардиореспираторной системы, имеющего конечной целью осуществление оптимального легочного газообмена, необходимо соблюдение следующих основных условий:
1. достаточное расправление легких;
2. уравновешенное и несжатое средостение;
3. подвижная диафрагма;
4. устойчивая грудная стенка;
5. свободные дыхательные пути;
6. сохранение объемной и линейной скорости внутрилегочного кровотока.
Глубина расстройств дыхания и кровообращения обусловлена характером и морфологической обширностью травмы. Клинические проявления критического упадка жизнедеятельности при этом называют кардиопульмональным шоком, в основе которого лежат боль, острая дыхательная недостаточность, кровопотеря и нарушений гемодинамики.
Следует учитывать, что каждый из перечисленных факторов сам по себе, как и травма вообще, активизирует симпато-адреналовую систему, происходит массивное поступление в кровь катехоламинов, значительно изменяющих жизнедеятельность органов и систем.
Рассматривая в целом механизм нарушения основных систем жизнеобеспечения, следует подчеркнуть, что острая дыхательная недостаточность - основная причина смерти до 50% раненных в грудь в основном на месте ранения.
Главными причинами возникновения острой дыхательной недостаточности являются:
1. нарушение биомеханики дыхания вследствие повреждения грудной стенки, ранения легких и сдавления их кровью и воздухом, попавшим в плевральную полость;
2. закупорка бронхов кровью, фибрином и секретом слизистых желез, продукция которых при травме всегда повышается;
3. бронхиолоспазм;
4. снижение образования сурфактанта с усилением наклонности к ателектазированию;
