Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
2. некомпенсированная, при которой утрачены тактильная и болевая чувствительность, отсутствуют активные движения, но неактивные еще сохранены; жгут необходимо снять;
3. необратимая, при которой наряду с утратой тактильной, болевой чувствительности и активных движений становятся невозможными и пассивные движения, наступает трупное окоченение мышц; жгут необходимо оставить, при его отсутствии – наложить; показана ампутация;
4. сухая или влажная гангрена; жгут оставляют или накладывают; показана ампутация:
• ведение анальгетиков
• введение сердечно-сосудистых средств
• парентеральное введение антибиотиков
• ингаляция кислорода
• новокаиновые блокады поперечного сечения конечности
• транспортная иммобилизация табельными шинами
• заполнение первичной медицинской карточки
• эвакуация в ОМедБ в первую очередь специальным медицинским транспортом.
Квалифицированная хирургическая помощь оказывается в отделениях анестезиологии и реанимации, в противошоковой для тяжелораненых. В лечении обязательно участие как анестезиолога, так и хирурга. При сортировке пострадавших с СДС относят к группе раненых, медицинская помощь которым оказывается по жизненным показаниям. Она включает следующие мероприятия.
Противошоковая терапия в полном объеме
1. Внутривенное введение кровезаменителей:
• полиглюкин 400–800 мл
• реополиглюкин 800 мл
• гемодез 400 мл.
Введение кристаллоидных растворов:
• 5–10% растворы глюкозы до 1,5–2 л в сутки.
Коррекция кислотно-щелочного равновесия:
• 4–5% растворы натрия бикарбоната 400–500 мл
• лактасол до 800–1200 мл
• нативная или сухая плазма, 10% раствор альбумина до 1,5 л.
2. Обезболивание:
• введение анальгетиков, наркотиков (при гипоксии – оксибутират натрия)
• новокаиновые блокады поперечного сечения конечности. Объем инфузионной терапии составляет 4–6 л всутки.
Борьба с ОПН:
1. Паранефральные новокаиновые блокады по 100–120 мл 0,25% теплого раствора новокаина с каждой стороны.
2. Лазикс, дробными дозами (по 200–300 мг) до 2 г в сут (обычная доза – 40 мг).
Восстановление микроциркуляции и предупреждение ДВС синдрома:
1. Гепарин по 5 тыс. ЕД через 6 ч.
2. Контрикал, гордокс по 100 000 ЕД 2 раза в сут.
Борьба с инфекцией и иммунодепрессией:
1. Антибиотики:
• аминогликозиды (мономицин, гентамицин, гарамицин)
• цефалоспорины (кроме цепорина)
• пенициллины, тетрациклины или левомицетин.
2. Метронидазол:
• метрогил по 100 мл внутривенно 3 раза в сутки.
3. Тималин по 100 мг в сутки, тимоген по 10 мг. Щ:
Контроль эффективности лечения осуществляется измерением частоты пульса, величины АД, измерением почасового диуреза. Критерии выведения из шока: стабильные нормальные цифры АД и пульса в течение 2–3 ч и диурез 50 мл/ч.
Показания к ампутации конечности при СДС:
1. разрушение (размозжение) конечностей
2. тотальный ишемический некроз (гангрена)
3. прогрессирующая раневая и общая инфекция при безуспешней сти других методов лечения;
4. повторные кровотечения из магистральных сосудов при обширных гнойных ранах.
Ампутацию производят в перевязочной для тяжелораненых. Ампутационную культю не ушивают. Для сохранения жизнеспособности поврежденной конечности применяют местную гипотермию, эластичное бинтование, иммобилизацию. Для диагностики степени ишемии в ОМедБ можно использовать ректально-кожный градиент (6 норме не более 1°С). Если он больше нормы в 2 раза – это признак глубокой ишемии, если меньше нормы – признак гнойной инфекции.
Производить для декомпрессии мягких тканей конечности лампасные разрезы кожи – большая ошибка, которая ведет к развитию местных инфекционных осложнений.
Наибольшее применение из всех хирургических методов лечения СДС нашла подкожная фасциотомия, выполняемая как в раннем, так и в промежуточном периодах. Ее целесообразно производить в первые 10–12 ч с момента поступления пострадавшего в ОМедБ.
Показания к фасциотомии:
1. выраженный прогрессивный отек конечности;
2. нарушение тактильной и болевой чувствительности;
3. отсутствие активных движений в конечности;
4. неэффективность проводимой детоксикации;
5. гнойная (анаэробная) инфекция.
Эта операция должна выполняться под адекватным обезболиванием (в основном под внутривенной или проводниковой анестезией). Она заключается в продольном рассечении кожи и фасции с одной или двух сторон поврежденного сегмента конечности на всем его протяжении. После рассечения производится ревизия мышц: при этом нередко выявляется обширное их размозжение, пропитывание кровью и резкая отечность. При рассечении фасции мышцы выбухают и кожные края расходятся. С поверхности мышц стекает плазма. Все размозженные участки мышечной ткани иссекаются, так как их сохранение ведет к рубцовому перерождению и спаечным процессам и миогенным контрактурам. Во время операции производится ревизия сосудисто-нервного пучка: по его ходу вводится 100 мл 0,25% раствора новокаина, что уменьшает спазм артерий. Операция заканчивается наложением швов на кожу, фасции не ушиваются, в рану ставятся дренажи. В послеоперационном периоде продолжают проводить локальную гипотермию. Для местного лечения применяются водорастворимые мази.
Эвакуация пострадавших с СДС должна проводиться обязательно специальным транспортом, после выведения из шока, в сопровождении медицинского работника.
Специализированная медицинская помощь пострадавшим этой категории будет производиться в травматологических госпиталях. Ко всему комплексу лечения, проводимому в ОмедБ, здесь присоединяются экстракорпоральные методы детоксикации: гемосорбция, лимфосорбция, плазмоферез, гемофильтрация, длительная артерио-венозная фильтрация, гемодиализ. Наиболее выраженный эффект дает сочетание 2–3 этих методов.
В позднем периоде СДС лечение должно быть направлено на быстрейшее восстановление функции поврежденной конечности (ЛФК, массаж, физиотерапевтическое дарение), на борьбу с инфекционными осложнениями, профилактику контрактур и вторичных анемий.
Медицинская помощь пострадавшим с синдромом длительного сдавления при катастрофах
Опыт оказания медицинской помощи пострадавшим при многих землетрясениях показал, что наибольшие успехи в лечении пострадавших с СДС были там, где соблюдались принципы военно-полевой хирургии.
В первый период изоляции, в завалах, помощь оказывается в виде само- или взаимопомощи включает:
1. освобождение дыхательных путей от пыли и инородных тел;
2. освобождение сдавленных частей тела.
В дальнейшем она мало отличается от таковой в военное время. Необходимо лишь отметить, что на догоспитальном этапе медицинская помощь должна быть максимально приближена к очагу поражения. Прямо в завалах, еще до освобождения, возможны начало инфузионной терапии, дача кислорода, дача щелочных растворов.
В медицинских учреждениях, выдвинутых к очагу поражения, оказывается первая врачебная помощь с элементами квалифицированной:
1. выведение из шока;
2. операции по жизненным показаниям.
При проведении медицинской сортировки выделяют нуждающихся в реанимации, в неотложной операции, в интенсивном лечении, в обычном лечении, легкопострадавших, агонирующих. Эвакуация в специализированные лечебные учреждения должна проводиться специальным транспортом (лучше вертолетом) в сопровождении медицинского работника.
