Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
После торакотомии раненых разрешается эвакуировать авиационным транспортом на 1–2-е сутки, автотранспортом – на 3–5-е сутки.
Из вышеизложенного становится очевидным, что лечение раненых в грудь на этапах медицинской эвакуации – одна из актуальных и сложных проблем военно-полевой хирургии. Для четкой и эффективной организации помощи необходимы ясные представления о возникающих при ранениях груди патофизиологических механизмах и мерах их быстрого устранения, чтобы обеспечить преемственность и последовательность проводимого лечения на каждом этапе.
Глава 10. Огнестрельные ранения живота
Огнестрельные ранения живота являются сложной актуальной проблемой неотложной хирургии, и даже на сегодняшний день далекой от окончательного разрешения. Это тяжелая травма, быстро приводящая пострадавшего к критическому состоянию, а часто и к гибели. Отличаясь от колото-резаных ран, огнестрельные ранения характеризуются большой зоной поражения, тяжестью функциональных расстройств, более частыми осложнениями и высокой летальностью.
Грозные синдромы, которые долгое время считались фатально неблагоприятными (перитонит, кровопотеря, быстрое прогрессирование тяжелого состояния), приводили к высокой летальности у раненных в живот. Так, летальность в 1870 г. составляла 92%, в русско-японскую войну – 75%, в первую мировую войну – 55,6–75%, в конфликтах на озере Хасан, реке Халхин-Гол – 45–75%, в Великую Отечественную войну – 63%, в локальных конфликтах – 10%, а при позднем поступлении раненых – около 60%.
Группа раненых с проникающими ранениями живота имеет довольно большой удельный вес и в локальных современных войнах составляет от 5 до 20%. В мирное время удельный вес пострадавших этой группы составляет 0,5–3% и имеет постоянную тенденцию к увеличению.
Особенности огнестрельных ранений брюшной стенки и внутренних органов
В возникновении повреждений полых и паренхиматозных органов можно выделить следующие механизмы:
1. повреждение органов непосредственно ранящим снарядом при проникающих ранениях;
2. воздействие бокового удара при непроникающих ранениях;
3. прямой удар тупым предметом или взрывной волной без повреждения кожных покровов.
При непроникающих ранениях (без повреждения париетальной брюшины) в результате воздействия только бокового удара наблюдаются обширные разрушения полых и паренхиматозных органов. При проникающих повреждениях крупными осколками кроме больших разрушений внутренних органов возникают значительные дефекты брюшной стенки с эвентрацией и отрывами органов.
Анатомические изменения полых органов при повреждении живота распределяются следующим образом:
1. Контузия стенки полого органа:
• со стороны серозной оболочки – субсерозная гематома;
• со стороны слизистой оболочки – подслизистая гематома.
2. Поверхностные разрывы и ранения стенки полого органа:
• со стороны серозной оболочки;
• со стороны слизистой оболочки.
3. Дырчатые дефекты стенки полого органа:
• с выпадением слизистой оболочки;
• без выпадения слизистой оболочки.
4. Поперечные разрывы полого органа:
• неполные;
• полные (анатомический перерыв).
5. Продольные разрывы.
6. Отрыв органа от брыжейки.
7. Обнажение кишки от покрывающей брюшины.
При ранении мелкими осколками повреждения носят характер проколов, которые крайне трудны для распознания. Образующиеся на месте проколов точечные субсерозные кровоизлияния уже через несколько часов после ранения становятся незаметными в результате воспалительной гиперемии и отложения фибрина. Такие повреждения могут быть обнаружены только под слоем жидкости, налитой в брюшную полость. При сдавлении петель кишки между двумя руками хирурга появляются пузырьки газа.
При пулевых и осколочных ранениях кишечника возникает несколько отверстий в кишке, которые в зависимости от места повреждения и тонуса кишки могут иметь различный вид: при паретичном состоянии кишки отверстия зияют, при определенном тонусе (или спазме) кишечной петли в раневой дефект в виде розетки может выпадать слизистая. Раны кишки, расположенные по брыжеечному краю, очень часто сопровождаются гематомами, распространяющимися на брыжейку.
Выпадение слизистой бывает и при ранении толстой кишки, но в меньшей степени. При ранении желудка выпадения слизистой не отмечается, а в раневой дефект выбухает мышечная оболочка, которая как бы прикрывает раневое отверстие.
Особое внимание следует уделять гематомам в кишечной стенке, которые бывают субсерозные и подслизистые. Истинные субсерозные гематомы, как правило, располагаются на выпуклой поверхности кишки в виде овальных или круглых синюшных пятен. Иногда они могут распространяться и у брыжеечного края, чаще всего в результате внутрибрыжеечного или забрюшинного повреждения кишки. Но в большинстве случаев просвечивающиеся через серозу гематомы являются подслизистыми, результатом повреждения слизистой и мышечной оболочки. Они в дальнейшем приводят к некрозам и перфорациям полых органов. В ободочной кишке подслизистые гематомы и разрывы слизистой оболочки, как правило, наблюдаются на местах изгибов кишечника, иногда они распространяются на всю толщу стенки кишки (внутристеночные). В центре внутристеночных гематом со стороны слизистой часто имеются трещины, весьма трудно различимые при ревизии.
Встречается отслоение «как чулок» серозной оболочки от мышечной и слизистой. Значительно реже при огнестрельных ранениях наблюдаются отрывы кишки от брыжейки. Если истинная субсерозная гематома не представляет для раненого серьезной опасности, то подслизистая гематома, распространяющаяся на серозную оболочку, довольно часто осложняется некрозом и образованием дефекта со стороны просвета полого органа, который в определенных условиях может перфорировать (на 6–12-й день) или вызывать рубцевание.
Обширные гематомы забрюшинного пространства довольно часто распространяются подсерозно на толстую кишку. Наличие пузырьков газа, сероземлистое окрашивание клетчатки являются признаками забрюшинного повреждения кишечной стенки. Нечто подобное может наблюдаться и при забрюшинном повреждении двенадцатиперстной кишки при имбибиции клетчатки желчью.
Внутрибрюшинные повреждения мочевого пузыря ведут к перитониту, забрюшинные – к околопузырным и тазовым мочевым флегмонам. Повреждение мочеточника встречается довольно редко и наиболее частым последствием ранения является забрюшинная мочевая флегмона.
Основными осложнениями со стороны полых органов после ранения и оперативного вмешательства являются:
1. Вторичные перфорации стенки полого органа на месте подслизистой гематомы или слепого касательного ранения со стороны ее внутренней поверхности.
2. Некрозы кишки:
• циркулярные;
• очаговые по типу ишемических инфарктов;
• некрозы целых участков кишки.
3. Гнойное расплавление участков кишки со стороны серозы.
При огнестрельных ранениях характерны множественные разрывы печени и ее некрозы в окружности раневого канала, зоны разрушения и даже расчленение в центральных отделах органа. В связи с этим огнестрельные ранения сопровождаются тяжелым шоком и значительной кровопотерей, что, несомненно, влияет на исход. Они, как правило, сочетаются с повреждением других органов живота и груди, что еще более утяжеляет состояние пострадавших и ухудшает результаты лечения.
Структура селезенки способствует возникновению обширных ее разрушений при огнестрельном ранении. Первичный и вторичные снаряды образуют несколько каналов, отмечаются разрывы, фрагментация и отрывы органа от сосудистой ножки. Без оперативного лечения довольно быстро наступает массивная кровопотеря, возникают некроз паренхимы, тромбофлебиты и абсцессы.
Ранения поджелудочной железы относятся к исключительно тяжелой травме. Различают ушибы, поверхностные и глубокие разрывы, а также полный перерыв органа. Под воздействием протеолитических ферментов очень легко и быстро развиваются некротические процессы, обширные инфаркты, ложные травматические кисты, абсцессы.
При огнестрельных ранениях почки вокруг раневого канала обнаруживается зона кровоизлияний и мелких трещин. Полость раневого канала заполнена раневым детритом, сгустками крови и инородными телами. При одновременном повреждении полостной системы наблюдается подтекание мочи через раневой канал, сначала формируется околопочечная урогематома, затем мочевая флегмона. При отрыве органа от сосудистой ножки, несмотря на повреждение крупных артериальных стволов, в ближайшее время после ранения смерть из-за кровотечения не наступает в результате вворачивания интимы в просвет сосуда.
