Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Клиника ранения полых и паренхиматозных органов заметно отличается. Повреждения паренхиматозных органов (печень, селезенка, почки), а также ранения брыжейки сопровождаются продолжающимся кровотечением в брюшную полость, при котором симптомы раздражения брюшины могут быть слабовыраженными, в то время как на первое место выступают симптомы кровопотери.
Повреждение полых органов ведет к быстро развивающемуся перитониту с характерной клинической картиной: постоянно нарастающей болью в животе, заостренными чертами лица, сухим языком, жаждой, частым пульсом, отсутствием участия живота в акте дыхания, резким напряжением брюшной стенки, прикосновение к которой болезненно. Перистальтика кишечника отсутствует, симптом Щеткина-Блюмберга положительный. С течением времени увеличивается вздутие живота, газы не отходу, в периферической крови нарастает нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево. Перечисленные признаки являются поздними симптомами проникающего ранения живота.
Клиническая картина при ранении отдельных областей и органов живота имеет свои особенности.
При повреждении диафрагмы независимо от этиологии отмечено, что левосторонние повреждения встречаются в 9 раз чаще, чем правосторонние, так как правый купол диафрагмы защищен печенью. В случае высокого стояния купола диафрагмы, выявления контуров внутренних органов, например печени, или долей просветления над местом обычного стояния диафрагмы следует заподозрить разрыв последней. Очень четкую информацию можно получить от рентгенологического исследования с использованием контраста; для уточнения диагноза можно использовать УЗИ живота и компьютерную томографию.
Селезенка повреждается в случае проникающих ранений верхнелевого квадранта живота. Нарушение целостности этого хрупкого паренхиматозного органа приводит к сильным внутрибрюшным кровотечениям. Ранение селезенки нередко сочетается с повреждением желуцка, кишечника, печени, почек, поджелудочной железы. Ятрогенная травма встречается как результат диагностических пункций. В клинической картине доминируют признаки гиповолемии и шока – бледность кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотония. Резкие боли распространены по всему животу, но особенно выражены в левом подреберье с иррадиацией в левое надплечье. В положении Тренделенбурга у пострадавшего возрастает дискомфорт в левом верхнем квадранте живота, более четко проявляется иррадиация боли снизу вверх. Живот вздут и напряжен в левом подреберье, где одновременно определяется притупление перкуторного тона. Шумы кишечной перистальтики ослаблены или отсутствуют. В анализах крови регистрируют выраженный лейкоцитоз, снижение гематокрита и гемоглобина, числа эритроцитов. Подозрение на повреждение селезенки должно возникать каждый раз при переломах нижних ребер слева, левостороннем гемотораксе, а также в случаях, когда проекция раневого канала или точка приложения травмирующей силы находятся ниже VI ребра слева. Наиболее точным приемом объективной диагностики является лапароцентез. Постановке правильного диагноза способствуют: УЗИ живота, компьютерная томография, ангиография с непосредственным введением контрастного вещества в чревный ствол. Ранения и закрытые повреждения селезенки остаются тяжелым видом абдоминальной травмы с летальностью 10–25%.
Из всех внутренних органов живота печень повреждается особенно часто (56%). Абсолютно преобладают закрытые повреждения органа (90%), в 10% случаев печень повреждается вследствие проникающих ранений в живот, наносимых холодным и огнестрельным оружием. Более одной трети повреждений печени носят сочетанный характер. Ранение правой доли печени наблюдается в 70,4%, левой доли – 17,4%, обеих долей – в 11,2%. При ранении печени образуются зияющие, с неровными стенками раневые каналы. При воздействии бокового удара ранящего снаряда образуются глубокие трещины и повреждается ткань в глубине органа, это сопровождается нарушением целостности желчных протоков и кровеносных сосудов и приводит к гемобилии.
Все открытые травмы печени по опыту Великой Отечественной войны разделены на четыре типа:
1. Поверхностные разрывы паренхимы не глубже 2 см.
2. Глубокие разрывы с обильным кровотечением и желчеистечением.
3. Размозжение паренхимы и множественные глубокие разрывы.
4. Повреждения печеночных вен или ворот печени с разрывом магистральных сосудов.
Эта классификация позволяет более правильно оценить результаты лечения и прогнозировать исход, который при первом и втором типе повреждения представляется относительно благополучным, а при третьем и четвертом – очень тяжелым.
Поджелудочная железа анатомически хорошо защищена и повреждается довольно редко (в 1–2%). Повреждение относится к разряду тяжелых и летальность достигает при огнестрельных ранениях 50%. Задержка хирургического лечения более чем на 12 ч ведет к увеличению летальности до 75%. Морфологически различают ограниченные ушибы, разрывы и полную фрагментацию железы с повреждением крупных сосудов, кровотечениями, шоком, возможно расчленение железы на тело и хвост. Клинические симптомы могут развиваться медленно. Нарастающая боль, локализирующаяся в верхних отделах живота, постепенно приобретает упорный характер, иррадирует в поясничную область. Однако возможно появление сильных болей сразу после травмы. В крови и моче увеличивается содержание амилазы, но этот симптом не является строго специфичным. Опасность повреждений поджелудочной железы, особенно сопровождающихся нарушением целостности главных протоков, состоит в истечении ферментов и развитии тяжелого общего перитонита.
Среди всех повреждений мочевыделительной системы на долю почек приходится 50%. В связи с анатомическим расположением почки хорошо защищены с зади и с боков грудной клеткой, спереди – органами брюшной полости, роль своеобразного амортизатора выполняет фасция Герота, подвешивающая почку наподобие гамачка. Частота правосторонних и левосторонних повреждений одинакова. Тяжесть повреждений почек зависит от характера повреждений, размеров разрушенных тканей, наружного и внутреннего кровотечения и шока, а в дальнейшем – от гнойных и гнойно-мочевых осложнений. Непосредственная травма органов мочеполовой системы нередко оказывается не столь опасной, как развивающиеся впоследствии тяжелые осложнения – мочевые затеки, гнойные и мочевые флегмоны, уросепсис.
Огнестрельные ранения почек классифицируют следующим образом:
1. по виду ранящего снаряда (пулевые, осколочные и др.);
2. по характеру ранения (изолированные, сочетанные);
3. по стороне ранения (правосторонние, левосторонние, двусторонние);
4. по виду ранения (касательные, сквозные, слепые, ранения сосудистой ножки почки);
5. по локализации ранения (ранение тела почки, ранение верхнего полюса, ранения нижнего полюса почки).
Кроме того, различают ушибы почки и отрыв ее от сосудов и мочеточника. Сочетанные повреждения почек встречаются значительно чаще изолированных. Они обычно сочетаются с повреждением органов брюшной полости, реже с повреждениями груди, позвоночника и спинного мозга.
К основным симптомам повреждений почки относятся: гематурия, околопочечная гематома (урогематома), выделение мочи из раны. Гематурия, будучи наиболее ранним и частым симптомом повреждения почки, может отсутствовать при легких ранениях без повреждения почечных чашечек и лоханки и при отрыве почки от сосудов и мочеточника.
Менее характерные признаки: боль в поясничной области, расположение входного отверстия при слепых ранениях и направление раневого канала при сквозных в проекции почек, защитное напряжение поясничных и брюшных мышц на стороне повреждения.
Из всех клинических симптомов центральное место по информативности принадлежит гематурии. Между тем на момент обследования макрогематурия имеет место лишь у половины пострадавших, а у каждого десятого не удается констатировать даже признаков микрогематурии. Отсутствие крови в моче, особенно видимое на глаз, совсем не исключает нарушения целостности почечных структур: возможны отрыв или закупорка мочевыводящей системы, тромбоз сосудистой ножки или временное прекращение образования мочи. Гематурия может исчезать через несколько часов, но может сохраняться многие сутки и даже недели, носить перемежающийся характер. Ликвидация гематури не может считаться эквивалентом выздоровления или служить поводом для того, чтобы снять диагноз повреждения почки. Самостоятельная боль в боковом отделе живота, разлитая болезненность по всему животу или в поясничной области – важный симптом, сопутствующий большинству повреждений почек. Однако при сочетанных травмах боль не всегда вызывается повреждением почки. Боли могут быть различной интенсивности, с типичной иррадиацией в паховую область, половые органы или внутреннюю поверхность бедра. Сильную боль но типу почечной колики провоцируют кровяные сгустки, закупоривающие просвет мочеточника. Отсутствие пальпаторных находок в боковых отделах живота не исключает повреждения почки. В случаях поздней диагностики проявляются признаки урогематомы: повышение температуры тела, лейкоцитоз, повышение уровня мочевины в крови. Своевременная диагностика требует четкой последовательности в действиях врача, подчиненной определенному плану: установить факт повреждения почки, определить степень повреждения органа, определить функциональное состояние контрлатеральной почки.
