Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Изолированные ранения прямой кишки встречаются редко, чаще они сочетаются с переломами тазовых костей и ранениями мочевыводящих органов. Различают внутри- и внебрюшинные ранения прямой кишки, часто они сочетаются. По принятой классификации внебрюшинные ранения прямой кишки разделяют на ампулярные и промежностные. Первые протекают наиболее тяжело. Они характеризуются выделением газа и кала из раны, крови из прямой кишки (обнаружение крови при пальпацевом исследовании). Ранения ампулярной части ведут к каловым затекам и быстрому развитию раневой инфекции, включая анаэробную. Большую информацию дает рентгенография после наполнения прямой кишки бариевой взвесью.
Лечение раненных в живот на этапах медицинской эвакуации
Первая и доврачебная помощь.На поле боя (в очаге поражения) выпавшие внутренности не вправляют, а покрывают повязкой и прибинтовывают. Раненому вводят анальгетики и быстро эвакуируют (выносят) с поля боя.
Первая врачебная помощь.На медицинском пункте полка (МПП) исправляют повязки (при эвентрации показано смачивание выпавших петель кишок и сальника стерильным вазелиновым маслом для предотвращения высыхания), вводят столбнячный анатоксин, антибиотики широкого спектра действия, анальгетики, по показаниям – сердечные средства. Если есть абсолютные признаки проникающего ранения живота, то показано применение наркотических анальгетиков.
В холодное время года раненых надо обогреть: обложить грелками, завернуть в одеяло или спальный мешок.
При проведении медицинской сортировки прежде всего необходимо поставить диагноз, определить характер и тяжесть ранения или закрытой травмы, что в военно-полевых условиях сопряжено с известными трудностями. Алгоритм клинической диагностики в МПП при ранениях и закрытых травмах живота представлен на схеме 4.
Раненным в живот с признаками продолжающегося кровотечения показана инфузионная терапия, если она не вызывает задержки на этапе. Производят внутривенное струйное вливание полиглюкина, только при угрожающей жизни кровопотере допускается переливание 500 мл крови 1(0) группы. Надо помнить, что при продолжающемся внутрибрюшном кровотечении инфузионная и трансфузионная терапия малоэффективна, поскольку подъем артериального давления усиливает внутреннее кровотечение («эффект решета»). После оказания помощи в минимальном объеме эти раненые подлежат эвакуации в срочном порядке в отдельный медицинский батальон или госпиталь в положении лежа на носилках, желательно санитарным транспортом.
Остальным раненым в сортировочной оказывают необходимую помощь и направляют на эвакуацию. В МПП оставляют только агонирующих. Итак, основная задача этого этапа медицинской эвакуации заключается в оказании минимальной помощи раненным в живот для подготовки их к быстрейшей эвакуации на следующий этап, так как каждый час промедления с операцией существенно повышает угрозу летального исхода вследствие внутрибрюшного кровотечения и развивающегося перитонита.
Квалифицированная медицинская помощь.В отдельном медицинском батальоне (ОМедБ) раненные в живот распределяются на следующие группы:
1. раненые с признаками внутреннего кровотечения, которых немедленно направляют в операционную;
2. раненые в состоянии шока II-III степени и в терминальном состоянии (без признаков внутреннего кровотечения) направляются в противошоковые палаты;
3. все остальные раненые с проникающими ранениями, которые подлежат направлению в операционную в первую очередь, но вслед за теми, у которых имеются признаки внутреннего кровотечения;
4. раненые, не имеющие признаков шока и острой кровопотери, которым требуются дополнительные диагностические мероприятия для подтверждения или исключения проникающих ранений или закрытых повреждений внутренних органов, направляются в зависимости от состояния в операционную (перевязочную) или в госпитальное отделение для наблюдения;
5. при непроникающих ранениях живота без.повреждения внутренних органов в сортировочно-эвакуационном отделении раненым исправляют повязки, вводят антибиотики, анальгетики. Эвак..ация ос..ществляется во вторую очередь в госпиталь для легкораненых;
6. агонирующих раненых, имеющих повреждения явно не совместимые с жизнью, направляют в госпитальное отделение для проведения симптоматического лечения.
По данным сборной статистики на большом материале, лапаротомия, проведенная в первые 2 ч после ранения, обеспечивает выздоровление около 90% раненых; через 6–12 ч – только 25%; среди оперированных позже 12 ч выздоровление наблюдалось как исключение. Эти статистические данные свидетельствуют о решающем значении быстрейшей доставки раненого на этап, где ему будет произведена неотложная операция. При значительной перегрузке ОМедБ раненых с проникающими ранениями живота без массивного внутреннего кровотечения допустимо эвакуировать авиационным транспортом в госпиталь, если время транспортировки будет короче ожидания в ОМедБ очереди на операцию. Наиболее приемлемым видом обезболивания при операциях у раненных в живот является комбинированный эндотрахеальный наркоз с миорелаксантами и блокадой рефлексогенных зон 0,25% раствором новокаина в процессе операции. Лапаротомия даже при условии современного анестезиолого-реанимационного пособия остается серьезной операцией, тяжелой для раненого. В годы ВОВ летальность после эксплоративной лапаротомии составляла 10%.
Лапаротомию выполняют под общей анестезией на фоне достаточной миорелаксации, в равной мере необходимой для обеспечения адекватного газообмена и широкой экспозиции. Больного укладывают на операционном столе в горизонтальном положении с приподнятой правой стороной, когда предполагается вмешательство на печени, и левой – на селезенке. Предварительно под больного помещают кассету для рентгенографии. Предполагается широкое обнажение живота вплоть до нижних отделов грудной клетки в расчете на возможную тораколапаротомию и внизу до паховой области. До начала операции должен бьггь предварительный план оперативного вмешательства. Требования к неотложной лапаротомии включают предельную внимательность и тщательность, хорошую технику и быстроту оперирования. Травматичное, многочасовое вмешательство утяжеляет послеоперационное течение, так как является дополнительной функциональной нагрузкой на системы жизнеобеспечения больного. Разрез брюшной стенки при лапаротомии должен обеспечить возможность детального осмотра всех отделов брюшной полости. Наиболее удобен срединный разрез, так как он может быть продлен в проксимальном и дистальном направлении либо дополнен поперечными разрезами.
Первое, с чем обычно сталкивается хирург на внутрибрюшном этапе операции, это большие объемы излившейся крови и продолжающееся кровотечение. В этой ситуации необходимо по возможности бережно и в полной мере эвакуировать кровь, чтобы быстро осуществить гемостаз. В случае продолжающегося сильного кровотечения и при критическом нарушении гемодинамики, угрожающем сердечной остановкой, показана временная компрессия аорты в месте ее прохождения через диафрагму. Компрессию осуществляют рукой либо с помощью мягкого сосудистого зажима. Этот прием способствует быстрому эффективному гемостазу и восстановлению ОЦК.
Эвакуацию крови из брюшной полости проводят либо электроотсосом, в контур которого включена стерильная банка, либо простым черпаком, вычерпывая и собирая кровь в стерильную банку с гепарином и антибиотиками. Последний способ менее травматичен.
Принципиальное решение о реинфузии следует принимать после окончания ревизии органов брюшной полости. Реинфузия крови – наиболее эффективное средство лечения кровопотери. Она оправданна даже при повреждении полых органов. Для выполнения этой манипуляции требуется специальное решение главного по должности хирурга и анестезиолога, зафиксированное в истории болезни.
Гемостаз и окончание эвакуации патологического содержимого из брюшной полости позволяют приступить к следующему этапу операции – тщательной ревизии органов брюшной полости. Исследование методически следует начинать с левой доли печени и пищеводного отверстия диафрагмы; далее осматривают дно желудка, селезенку, селезеночный угол толстой кишки; пальпаторно и под контролем зрения производят ревизию левой почки и дистальной части поджелудочной железы. Дальнейшей ревизии подлежат нисходящий отдел толстой кишки, сигмовидная кишка и ее брыжейка, прямая кишка и органы малого таза. В правом отделе проводят ревизию слепой, восходящей и печеночного изгиба толстой кишки. Правую долю печени исследуют по нижней и диафрагмальной поверхности, осматривают желчный пузырь н внепеченочные желчные ходы. Далее проводят ревизию головки поджелудочной железы, пилорический отдел и малую кривизну желудка, проксимальный отдел двенадцатиперстной кишки и правую почку. По показаниям мобилизируют двенадцатиперстную кишку по Кохеру (гематома, желчное пропитывание). Следует осмотреть винслово отверстие и при поступлении из полости малого сальника крови рассечь желудочно-поперечноободочную связку, чтобы осмотреть заднюю стенку желудка и проксимальный отдел поджелудочной железы. Ревизию завершают осмотром поперечной ободочной кишки, тонкой кишки и их брыжеек, обращая внимание на гематомы, чтобы исключить повреждения сосудов.
