Сергей Жидков - Военно-полевая хирургия
Существует правило, от которого не следует никогда отступать - даже небольшие гематомы стенки кишки необходимо вскрывать и проводить ревизию для исключения проникающих дефектов. Обнаружению малых дефектов помогает заполнение свободной брюшной полости стерильным изотоническим раствором кристаллоидов с последующей компрессией на подозрительный участок. Ревизию брюшной полости заканчивают осмотром диафрагмы, аорты и нижней полой вены. Гематомы, обнаруженные по ходу крупных сосудов, подлежат осторожному вскрытию и ревизии, необходимо принять предварительные меры готовности на случай возникновения профузного кровотечения. Строго обязательной является также ревизия забрюшинных гематом. Незыблемым принципом оперативного вмешательства по поводу проникающего ранения живота остается первоочередная остановка внутрибрюшинного кровотечения. Наиболее частым его источником являются раны печени (40%), селезенки (28%), сосуда брыжейки (10%), а также почки и поджелудочной железы.
Чаще всего для остановки кровотечения из ран печени используют тампонаду ее сальником на ножке либо хирургическую обработку раны с последующим ее ушиванием. Резекция органа переносится очень тяжело. После обработки раны печени или ее резекции целесообразна декомпрессия желчных путей.
Остановка кровотечения из ран селезенки и почек чаще всего осуществляется путем удаления органа. Органосохраняющие операции в передовых военно-медицинских учреждениях хирургического профиля допускаются при специальной подготовке хирургов в этом разделе хирургии.
Остановка кровотечения из мезентериальных сосудов производится по правилам сосудистой хирургии. При повреждении крупных стволов оправданно наложение боковых или циркулярных сосудистых швов. При вынужденной перевязке нескольких ветвей брыжеечных артерий необходимо производить визуальный контроль за жизнеспособностью кишки.
Перед вскрытием брюшной полости выпавшую через рану петлю кишки обрабатывают антисептиком, рану брюшной стенки расширяют, вводят в корень брыжейки раствор новокаина и неповрежденную кишку вправляют в брюшную полость. Если в петле кишки есть проникающие раны, то их ушивают и после этого кишку вправляют в брюшную полость. Выпавший сальник прошивают, рану на брюшной стенке обрабатывают и ушивают до кожи. Поврежденные петли кишок зажимают кишечными зажимами, покрывают влажными салфетками и продолжают ревизию. Только после окончания ревизии устанавливают характер и объем хирургического вмешательства (резекция, ушивание, выведение). Особенно тщательно нужно осматривать места прикрепления кишки к брыжейке и участки кишечной стенки даже с минимальными изменениями. Субсерозные гематомы в стенке кишки подлежат вскрытию, так как под ними могут быть повреждены мышечная и слизистая оболочки. Если обнаружено одно отверстие в кишке, то нужно тщательно осмотреть кишку в поисках второго, так как одиночные ранения кишки встречаются редко. Если раневое отверстие находится на передней стенке желудка или внутрибрюшинного отдела двенадцатиперстной кишки, необходимо осмотреть их заднюю стенку через отверстие, проделанное в желудочно-ободочной связке, и при мобилизации кишки по Кохеру.
Для осмотра отделов толстой кишки, не полностью прикрытых брюшиной (слепая, восходящая, нисходящая, прямая кишки), необходимо рассечь брюшину по переходной складке и осмотреть заднюю стенку кишки, не покрытую брюшиной.
При ранении желудка размозженные края раны экономно иссекают, после этого рану ушивают двухрядным швом. Операция обязательно заканчивается дренированием желудка с целью декомпрессии.
Ранения передней стенки двенадцатиперстной кишки требует экономного иссечения раны и ушивания двухрядным швом, а если ранение сквозное, повреждена и задняя стенка двенадцатиперстной кишки, необходима мобилизация по Кохеру и ушивание задней стенки с последующим дренированием забрюшинного пространства и декомпрессией желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом или через гастростому по Ю. М. Дедереру. При невозможности (из-за больших разрушений двенадцатиперстной кишки) ушивания ран производится операция типа дивертикулизации желудка с наложением гастроэнтероанастомоза и дренированием места ранения.
При ранениях тонкой кишки применяют ушивание ран или резекцию кишки с наложением анастомоза. Ушивание показано при небольших ранах, расположенных на значительном расстоянии друг от друга и если размер раны не превышает полуокружности кишки. Обязательным элементом ушивания раны является ее хирургическая обработка. Признаком жизнеспособности стенки кишки является отчетливое кровотечение из краев обработанной раны. Резекцию тонкой кишки допустимо производить: при дефектах больше полуокружности кишки, размозжениях и ушибах с нарушением жизнеспособности стенки, отрывах и разрывах брыжейки с нарушением кровообращения, при полных перерывах кишки, при множественных отверстиях, расположенных на ограниченном участке (менее 10 см).
В случае ранения поджелудочной железы удаляют явно нежизнеспособные ткани, производят марсупиализацию, декомпрессию желчевыводящих путей и тонкой кишки, дренируют полость большого сальника через поясничные разрезы.
Ранения толстой кишки требуют особой тщательности в определении хирургической тактики из-за повышенного риска несостоятельности накладываемых швов и анастомозов. Тактика строится в зависимости от характера повреждения, его локализации, сроков оперативного вмешательства, фазы раневого перитонита, объема кровопотери. Имеет значение также степень заполнения просвета кишки каловыми массами.
Имеется 4 типа операций:
1. первичное ушивание дефекта толстой кишки с дополнительным наложением разгрузочной колостомы в проксимальном отделе
2. резекция поврежденного участка с наложением первичного анастомоза
3. экстраперитонизация наложенных швов и анастомозов
4. наиболее распространенный вариант операции после резекции поврежденного участка, выведение на переднюю брюшную стенку обоих концов толстой кишки в виде двух колостом, при этом отводящий отдел можно заглушить и оставить в брюшной полости (по типу операции Гартмана).
Ушивание раны ободочной кишки без дополнительных страхующих мероприятий возможно при незначительных (менее одной трети окружности) повреждениях правой половины ободочной кишки или ушибах ее стенки без признаков разлитого перитонита. Ободочная кишка с большими ранами (до одной второй окружности), а также при сочетании ее «точечных» ран с повреждениями других органов живота в реактивной фазе перитонита после хирургической обработки и ушивания подлежит экстраперитонизации. Экстраперитонизация ушитых ран толстой кишки производится с учетом топографии. Раны, расположенные на поперечной ободочной или сигмовидной кишке, подлежат экстраперитонизации на переднюю стенку живота, а в области восходящего или нисходящего отдела – на заднюю. Область внебрюшинного выведения должна быть дренирована трубкой. Ушивание ран левой половины ободочной кишки или внутрибрюшинного отдела прямой кишки после значительной кровопотери и в токсической фазе перитонита сочетается (дополняется) наложением проксимальной колостомы. При обширных ранениях правого фланга выполняется правосторонняя гемиколэктомия с наложением илеотрансверзоанастомоза. Резекция левого фланга заканчивается выведением на переднюю брюшную стенку проксимального конца кишки. Дистальный конец ушивают и погружают в брюшинную полость (операция типа Гартмана). При обширных разрушениях ободочной кишки, сопровождающихся повреждениями других органов, кровопотерей, перитонитом выполняют минимальную операцию – выведение поврежденного участка кишки на брюшную стенку. Толстокишечные анастомозы выполняются редко. Для спасения жизни предпочтительны минимальные по объему операции. Во всех случаях операции на кишечнике должны заканчиваться дренированием (декомпрессией) желудочно-кишечного тракта назоинтестинальным зондом или, при невозможности последнего, декомпрессией по И. Д. Житнюку или Ю. М. Дедереру.
Тактика при внутрибрюшинных ранениях прямой кишки аналогична тактике при ранениях левого фланга толстой кишки. При ранениях забрюшинного (тазового) отдела прямой кишки необходимо типичным разрезом вскрыть ишиоректальное пространство таза. Рану прямой кишки следует ушить, дренировать ишиоректальное пространство широкопросветной трубкой и рядом ввести тампоны. Дистальный отрезок кишки следует тщательно очистить от каловых масс, на сигму наложить противоестественный задний проход.
При внутрибрюшинных повреждениях мочевого пузыря накладывают эпицистостому, рану мочевого пузыря ушивают. При внебрюшинных ранениях мочевого пузыря раны, доступные для зашивания, закрывают двухрядным кетгутовым швом, раны шейки и дна пузыря ушивают со стороны слизистой. Накладывают эпицистостому для отведения мочи; при внебрюшинных повреждениях мочевого пузыря обязательно дренирование таза одновременно через брюшную стенку и по Буяльскому-Мак-Уортеру или Куприянову.
