Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
Прогноз. Прогноз пациента зависит от состояния основного сосудистого заболевания. При достижении адекватного контроля артериальной гипертензии, других сосудистых факторов риска, при отсутствии новых инсультов симптоматика может принять стационарный характер. В противном случае когнитивные, другие нервно-психические и двигательные расстройства прогрессируют, приводя к выраженной инвалидизации. Средняя продолжительность жизни после установления диагноза СоД составляет 5 лет, что меньше, чем при БА.
Клинический случай 1. Больной Б., 67 лет, по профессии — слесарь-сантехник, в настоящее время не работает. Жалуется на снижение памяти, неустойчивость и пошатывание при ходьбе, общую слабость, быструю утомляемость при физической и умственной работе.
Со слов родственников, пациент значительно изменился за последние 2–3 года, стал пассивным, безучастным, большую часть времени проводит за телевизором, при этом не может пересказать содержание просмотренных телепередач. Будучи профессиональным сантехником, стал испытывать затруднения при необходимости бытового ремонта, даже в простых ситуациях. Стали возникать затруднения при вождении автомашины, в связи с чем домашние запретили пациенту садиться за руль.
В течение не менее 10 лет страдает артериальной гипертензией, по поводу которой адекватной терапии не получает. Эпизодически при головной боли принимает 5 мг энапа. «Рабочим» считает давление 140–160/80-90 мм рт. ст., эпизодически оно повышается до 180–190/100-110 мм рт. ст.
Длительное время злоупотреблял алкоголем: приблизительно с 30-летнего возраста принимал 100–150 мл водки 2–3 раза в неделю, а в праздники значительно превышал эту дозу. Однако в последние годы уменьшил употребление алкоголя, так как заметил, что на следующий день возникают приступы учащенного и неритмичного сердцебиения с выраженной общей слабостью. Курит с 15-летнего возраста, в среднем по пачке сигарет в день.
При осмотре: в ясном сознании, несколько заторможен, уровень внимания снижен. Правильно ориентирован в месте и времени. Псевдобульбарный синдром: речь дизартрична, оживлены рефлексы орального автоматизма. Сухожильные рефлексы повышены, D=S. Мышечный тонус симметрично повышен по пластическому типу. Координаторные пробы выполняет удовлетворительно. Ходьба: на широкой базе, замедлена, шаг укорочен, пошатывание, особенно при поворотах. Чувствительность интактна, тазовые органы контролирует.
Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 26 баллов. Дважды ошибся в серийном счете, не вспомнил одно слово из трех, при перерисовывании пятиугольников не соединил линии. Тест рисования часов — 4 балла, на циферблате цифры, которые не должны быть на часах (см. ниже). Проба на обобщение: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» ответил «яблоко круглое, а груша продолговатая». Все задания на память и интеллект выполняет в значительно замедленном темпе, быстро устает.
МРТ головного мозга: множественные лакунарные инфаркты в области базальных ганглиев с двух сторон, выраженный перивентрикулярный и субкортикальный лейкоареоз.
Тест рисования часов пациента Б., 67 лет
Диагноз: дисциркуляторная энцефалопатия III стадии на фоне гипертонической болезни. Синдром сосудистой деменции легкой выраженности.
Выше представлен клинический пример безынсультного формирования сосудистой деменции. О сосудистом характере когнитивных нарушений говорит следующее:
• Длительный анамнез неконтролируемой артериальной гипертензии, нарушения сердечного ритма (повторяющиеся приступы тахиаритмии);
• Наличие в неврологическом статусе типичных признаков хронической сосудистой мозговой недостаточности, таких как псевдобульбарный синдром, нарушение походки по типу лобной дисбазии.
• Клинические особенности нейропсихологических расстройств: на первый план выходят психическая замедленность, нарушение организации деятельности (например, при рисовании часов), трудности обобщений, при сохранной ориентировке в месте и времени негрубые нарушения памяти. Из-за указанных особенностей пациент имеет достаточно высокий балл по КШОПС (26), несмотря на наличие деменции (о последней говорит нарушение повседневной активности, такой как домашняя работа, вождение автомобиля).
• Данные МРТ головного мозга, которые выявляют выраженное цереброваскулярное поражение (лакунарные инфаркты, лейкоареоз). Оно формируется без клинически очерченных инсультов, так как в его основе лежит патология сосудов небольшого калибра (гипертензивная микроангиопатия).
Клинический случай 2. Больная А., 70 лет, по профессии — кассир. Неуточненное время (не менее года, но, вероятно, значительно дольше) страдает артериальной гипертензией с максимальными подъемами АД до 160/100 мм рт. ст. 3 мес. назад перенесла ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. В остром периоде ишемического инсульта отмечалась слабость в правых конечностях, которая к настоящему времени почти полностью регрессировала. Одновременно появились и сохраняются по настоящее время нарушения памяти и некоторая психическая неадекватность, снижение чувства дистанции при общении с лечащими врачами, эйфоричность.
Из-за имеющихся когнитивных нарушений пациентка не полностью самостоятельна, не может корректно рассказать анамнез, так как в процессе беседы быстро отвлекается. При этом нет очевидных нарушений памяти на события жизни. Во время нахождения в стационаре нуждается в контроле в отношении приема лекарств, соблюдения других врачебных рекомендаций.
При детальном расспросе родственников выясняется: небольшая забывчивость отмечалась еще до острого нарушения мозгового кровообращения, что сама пациентка и ее родственники объясняли естественными возрастными изменениями.
При осмотре: в ясном сознании, контактна, не полностью ориентирована во времени (не может назвать число), в месте ориентирована. В неврологическом статусе определяется правосторонний центральный гемипарез со снижением мышечной силы, преимущественно в руке, до 4 баллов, сухожильные рефлексы D>S, патологических пирамидных знаков нет. Нарушений чувствительности, координации, функции тазовых органов не определяется.
Нейропсихологическое исследование: КШОПС — 25 баллов. Помимо указанных выше нарушений ориентировки, дважды ошиблась в серийном счете, забыла 1 слово из трех, допустила ошибку при выполнении команды. Тест рисования часов — 4 балла (цифры не те, которые должны быть на часах, часть цифр расположена вне циферблата, расстояние между цифрами неодинаковое, см. рисунок). Пробу на обобщение не выполняет: на вопрос «что общего между яблоком и грушей» отвечает «ничего».
Тест рисования часов пациентки А., 70 лет
МРТ головного мозга: лакунарный инфаркт в области скорлупы слева в подострой стадии, множественные «старые» лакунарные очаги с двух сторон в подкорковых базальных ганглиях и внутренней капсуле, перивентрикулярный лейкоареоз. Умеренная диффузная церебральная атрофия.
Диагноз: ишемический инсульт в бассейне левой средней мозговой артерии. Синдром постинсультной сосудистой деменции легкой степени выраженности.
В приведенном случае о синдроме деменции свидетельствуют полифункциональный характер когнитивных нарушений (нарушения памяти, регуляции деятельности, обобщений), неполная самостоятельность пациента в повседневной жизни. О сосудистой природе деменции свидетельствуют формирование данного синдрома в первые несколько месяцев после инсульта, а также нейропсихологические особенности имеющихся расстройств, а именно преобладание нарушений лобного характера (расстройства регуляции произвольной деятельности, поведенческая неадекватность) над нарушениями памяти. Данные МРТ также свидетельствуют в пользу сосудистой этиологии нарушений: имеются последствия ранее перенесенных инфарктов мозга, лейкоареоз, церебральная атрофия носит диффузный характер. Детальный расспрос родственников свидетельствует, что когнитивные нарушения имелись до инсульта, однако были выражены в меньшей степени. Вероятно, острое нарушение мозгового кровообращения привело к декомпенсации ранее существовавшего когнитивного дефекта.
Смешанная деменция
Под смешанной деменцией (СмД) понимается деменция, развивающаяся при сочетании сосудистого и первичного дегенеративного (чаще альцгеймеровского) поражения головного мозга. Впервые данное состояние было описано в 1960-х годах как «сенильная смешанная деменция». В дальнейшем коморбидность и взаимоотношения сосудистого и дегенеративного поражения головного мозга у пожилых пациентов с деменцией многократно обсуждались в литературе. В последнее время термин СмД подвергается критике и предлагается использовать название «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием» [7, 32, 38, 39]. Однако и он не совсем точен, так как могут быть сочетания и других нейродегенеративных заболеваний (например, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и др.) с цереброваскулярным заболеванием.
