Н Яхно - Деменции: руководство для врачей

Смешанная деменция

Под смешанной деменцией (СмД) понимается деменция, развивающаяся при сочетании сосудистого и первичного дегенеративного (чаще альцгеймеровского) поражения головного мозга. Впервые данное состояние было описано в 1960-х годах как «сенильная смешанная деменция». В дальнейшем коморбидность и взаимоотношения сосудистого и дегенеративного поражения головного мозга у пожилых пациентов с деменцией многократно обсуждались в литературе. В последнее время термин СмД подвергается критике и предлагается использовать название «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярным заболеванием» [7, 32, 38, 39]. Однако и он не совсем точен, так как могут быть сочетания и других нейродегенеративных заболеваний (например, деменции с тельцами Леви, болезни Паркинсона и др.) с цереброваскулярным заболеванием.

На сегодняшний день установлено, что острая и хроническая сосудистая мозговая недостаточность не только приводят к формированию СоД, но и являются факторами риска дегенеративного процесса. С другой стороны, деменция, развивающаяся на фоне сосудистой мозговой недостаточности, часто имеет нейродегенеративную или смешанную природу. Многочисленные исследования свидетельствуют об увеличении риска развития БА после инсульта или транзиторных ишемических атак [2, 30, 35]. Было установлено, что риск возникновения постинсультной деменции выше у тех пожилых больных, у которых до инсульта отмечалась атрофия медиальных отделов височных долей [7, 35]. Кроме того, у пациентов, перенесших транзиторные ишемические атаки, последующее снижение когнитивных функций достоверно коррелирует со степенью церебральной атрофии, но не с наличием клинически «немых» инфарктов на МРТ.

Несмотря на длительное время, прошедшее с момента первого описания СмД, ее дефиниция продолжает оставаться противоречивой. Существуют несколько методологических подходов к определению данного вида тяжелых когнитивных нарушений. Согласно мнению ряда специалистов [38], смешанный характер деменции может обсуждаться только в случае сочетания выраженного сосудистого и выраженного дегенеративного поражения головного мозга, каждое из которых в отдельности достаточно для постановки диагнозов БА и СоД соответственно. По мнению других экспертов [29], СмД представляет собой клинически манифестную БА с сопутствующей цереброваскулярной патологией независимо от вклада последней в формирование клинического синдрома деменции. Третья группа авторов [34] предлагает называть смешанной такой вариант деменции, который формируется в результате взаимодействия дегенеративного и сосудистого процесса; при этом каждый в отдельности патологический

Рис. 3.3. Взаимосвязь БА и цереброваскулярного заболевания.

процесс не выражен в той степени, чтобы самостоятельно вызывать деменцию. С нашей точки зрения, термин «смешанная деменция» применим в тех случаях, когда в формировании когнитивных нарушений принимают участие как нейродегенеративный, так и сосудистый процесс. При этом клинический анализ выявляет качественные особенности когнитивных и других нервно-психических нарушений, характерные как для дегенеративного, так и для сосудистого заболевания. При сочетании БА с сердечно-сосудистыми заболеваниями, не формирующими доказанных клинически значимых сосудистых когнитивных нарушений, можно говорить о БА с цереброваскулярными расстройствами (инсультом, хроническими нарушениями мозгового кровообращения) (рис. 3.3).

Эпидемиология. Данные о распространенности СмД существенно варьируют в зависимости от выборки пациентов, методов исследования и используемых диагностических критериев данного патологического состояния. Однако не вызывает сомнения, что СмД относится к наиболее распространенным этиопатогенетическим вариантам деменции в пожилом возрасте.

Прижизненно до 10–15 % деменций в пожилом возрасте диагностируются как СмД. В то же время, по данным морфологических методов исследования, распространенность СмД еще более велика. Согласно результатам клиникоморфологических сопоставлений, выполненных в конце 1990-х — начале 2000-х годов в странах Северной Америки и Западной Европы, у 50 % пациентов с прижизненным диагнозом БА при аутопсии выявляются признаки цереброваскулярной недостаточности. Распространенность цереброваскулярного поражения при БА достоверно превышает встречаемость сосудистой мозговой недостаточности у недементных пациентов, которая, по данным тех же исследований, составляет около 33 %. У пациентов с прижизненным диагнозом СоД признаки нейродегенеративного процесса встречаются еще более часто — до 77 % случаев. На основании приведенных данных высказывается мнение, что СмД может быть ведущей по частоте встречаемости формой деменции в пожилом возрасте [16, 22, 28].

Механизмы формирования СмД. Столь высокую распространенность СмД невозможно объяснить случайным сочетанием двух заболеваний. По мнению большинства исследователей, не следует рассматривать СмД как результат параллельного и не зависящего друг от друга развития БА и сосудистой мозговой недостаточности. Высокая коморбидность двух самых распространенных нозологических форм деменции обусловлена общностью факторов риска и некоторых патогенетических механизмов БА и СоД [30, 31].

Общие факторы риска БА и сосудистой мозговой недостаточности:

• пожилой и старческий возраст;

• носительство гена апоЕ4;

• артериальная гипертензия;

• атеросклероз;

• ишемическая болезнь сердца;

• кардиальные аритмии;

• гиперлипидемия;

• гипергомоцистеинемия;

• курение;

• ожирение;

• гиподинамия.

Как БА, так и цереброваскулярная недостаточность развиваются преимущественно в пожилом и старческом возрасте, который является самым сильным фактором риска указанных заболеваний. Одновременное наличие нескольких заболеваний у пожилого человека не исключение. Напротив, среднестатистический пожилой человек имеет от 3 до 5 хронических заболеваний. Однако высокая коморбидность БА и цереброваскулярных расстройств объясняется не только возрастом пациентов. Указанные патологические процессы объединяют также общие генетические факторы и связь с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Общим генетическим фактором риска БА и цереброваскулярной недостаточности является аллель апоЕ4 [17, 29, 30]. Данный патологический ген достоверно чаще встречается у пожилых больных с БА по сравнению со здоровыми сверстниками. Частота встречаемости аллеля апоЕ4 также выше у больных с ишемической болезнью сердца, атеросклерозом. У гомозиготных носителей по данному аллелю вероятность развития острой кардиальной ишемии в 9 раз превышает среднестатистическую. Установлено также, что наличие апоЕ4 в несколько раз увеличивает риск развития деменции после инсульта. В работе L. Bronge и соавт. [17] было показано, что у гомозиготных носителей по апоЕ4 отмечается более массивное поражение глубинных отделов белого вещества, выявляемое при МРТ головного мозга, чем у людей с другим генотипом.

Артериальная гипертензия в среднем и пожилом возрасте является доказанным фактором риска развития БА [29, 31]. С помощью морфологических методов исследования показано, что хроническая неконтролируемая артериальная гипертензия способствует развитию нейродегенеративных изменений, Максимально выраженных в височно-затылочной области. Взаимоотношения между БА и артериальным давлением имеют сложный характер. Так, как повышенное, так и пониженное АД могут оказывать неблагоприятное воздействие на течение нейродегенеративного процесса.

Следует отметить, что нейродегенеративные изменения, в свою очередь могут влиять на уровень артериального давления. Так, артериальная гипертензия при БА может носить вторичный характер по отношению к нейродегенеративному процессу. Известно, что при БА отмечается отложение амилоидного белка в сосудистой стенке, что ведет к снижению церебрального кровотока, и для поддержания его на нормальном уровне повышается системное АД.

Церебральный атеросклероз также является доказанным фактором риска возникновения БА. О влиянии атеросклеротического процесса на риск развития дегенеративного процесса свидетельствует исследование R.M.Kalaria и соавт. [29]. Указанные авторы у 80 % пациентов с БА при патоморфологическом исследовании обнаружили различной степени выраженности атеросклеротические изменения аорты, что было достоверно выше, чем среди сверстников без БА. В Роттердамском исследовании 284 пациента с деменцией и 1698 без деменции наблюдались в течение 3 лет. У них оценивали уровень атеросклероза, определяли наличие мерцательной аритмии, проводили нейропсихологическое и МРТ исследования. Было выявлено, что атеросклероз и мерцательная аритмия достоверно чаще встречались как у пациентов с цереброваскулярным заболеванием, так и с БА, а выраженность атеросклероза коррелировала с выраженностью деменции [27].