Н Яхно - Деменции: руководство для врачей
Повышение уровня гомоцистеина в сыворотке крови относится к сосудистым факторам риска. На фоне гипергомоцистеинемии возрастает риск тромбозов, окклюзирующих поражений сосудов и инсульта. В последнее время было показано, что гипергомоцистеинемия выявляется как при СоД, так и при БА, и приводит к активации механизмов воспаления, амилоидогенезу и микроваскулярным расстройствам [2, 28].
Обсуждаются два основных механизма, по которым наличие сердечно-сосудистых заболеваний увеличивает вероятность развития не только цереброваскулярной недостаточности, но и БА: уменьшение «церебрального резерва» и непосредственное влияние церебральной ишемии и гипоксии на течение нейродегенеративного процесса.
Известно, что при БА дегенеративный процесс долгие годы остается бессимптомным. Начальные признаки БА, такие как сенильные бляшки в структурах гиппокампового круга и глубинных отделов височных долей головного мозга, являются регулярной патоморфологической находкой у клинически здоровых пожилых лиц. Предполагается, что формирование клинической симптоматики начинается лишь тогда, когда прогрессирование дегенеративного процесса ведет к истощению внутренних компенсаторных возможностей головного мозга («церебрального резерва»). Между тем наличие дополнительного цереброваскулярного поражения головного мозга существенно уменьшает церебральные компенсаторные возможности, что приводит к манифестации клинических симптомов на более ранних стадиях дегенеративного процесса. Морфологические методы исследования свидетельствуют, что наличие даже умеренного поражения головного мозга сосудистой природы заметно укорачивает бессимптомный период БА, способствует формированию синдрома деменции при относительно мягкой выраженности нейродегенеративных изменений. Так, у больных с одинаковой степенью выраженности деменции меньшая представленность альцгеймеровских изменений обнаруживается у пациентов с сосудистыми поражениями по сравнению с «чистой» БА [29, 41].
Помимо истощения «церебрального резерва» церебральная ишемия и гипоксия оказывают непосредственное ускоряющее воздействие на темп нейродегенеративного процесса. Гипоксию мозга считают одним из факторов риска развития БА у генетически предрасположенных лиц. На патогенетическую роль церебральной гипоксии при БА указывают, в частности, наблюдения за пациентами с хроническими обструктивными заболеваниями легких [7,33]. Было показано, что при данной патологии хроническая гипоксия способствует церебральному амилоидозу, который является начальным событием патогенеза БА. При этом известно, что нейроны гиппокампа наиболее уязвимы к гипоксическому повреждению.
Патогенетическая связь между хронической сосудистой мозговой недостаточностью и альцгеймеровским нейродегенеративным процессом имеет двустороннюю направленность. Выше было показано, по каким механизмам наличие цереброваскулярного поражения может запускать или ускорять развитие нейродегенеративного процесса. Однако справедливо и обратное: нейродегенеративный процесс в своем развитии закономерно приводит к формированию или утяжелению цереброваскулярной недостаточности. Как известно, при БА отложение амилоидного белка отмечается не только в паренхиме головного мозга, но и в стенках церебральных сосудов, что приводит к формированию церебральной амилоидной ангиопатии. Церебральная амилоидная ангиопатия является причиной как ишемических, так и геморрагических церебральных инсультов. Следует также отметить, что амилоидный белок обладает мощным вазоконстрикторным эффектом.
Патоморфология. Патоморфологическая картина СмД характеризуется сочетанием типичных признаков БА и цереброваскулярной недостаточности. Общепринятыми патоморфологическими маркерами БА (см. «Болезнь Альцгеймера») являются сенильные бляшки и нейрофибриллярные сплетения. При СмД данные изменения сочетаются с церебральными инфарктами Различной величины, изменениями белого вещества вследствие патологии мелких сосудов (лейкоареоз), в некоторых случаях — с геморрагиями. Крупные лобарные очаги, так же как и микроинфаркты, локализуются в основном в височных и затылочных долях головного мозга.
Изменения церебральных сосудов представлены при СмД церебральной амилоидной ангиопатией, изменениями мелких сосудов (извитость, фиблипогиалиноз), нарушением гематоэнцефалического барьера. Интересно, что на сочетание дегенеративного процесса с микрососудистыми изменениями в виде «эндотелиальной пролиферации» и «неоваскуляризации» указывал еще А. Альцгеймер в начале XX в.
Клиника. Клиническая картина СмД отражает патогенез данного патологического состояния. В структуре СмД определяются симптомы, характерные как для БА, так и для хронической сосудистой мозговой недостаточности.
Обычно СмД формируется после 65–70 лет у пациентов, длительное время страдающих артериальной гипертензией, церебральным атеросклерозом и другими сердечно-сосудистыми заболеваниями. Облигатным клиническим проявлением СмД являются нарушения памяти, аналогичные таковым при БА. На начальных этапах патологического процесса в наибольшей степени страдает память на текущие события и недавнее прошлое, в то время как память на отдаленные события остается относительно сохранной. Качественный нейропсихологический анализ свидетельствует о связи мнестических расстройств с поражением структур гиппокампового круга. Отмечается повышенная тормозимость следа памяти интерференцией, что проявляется значительной разницей между непосредственным и отложенным от предъявления информации воспроизведением. Дополнительная организация процесса запоминания и подсказки при воспроизведении малоэффективны. Характерны также нарушения избирательности воспроизведения, что проявляется посторонними вплетениями при попытке вспомнить нужную информацию.
Свойственные БА симптомы патологии теменно-височных отделов головного мозга при СмД в большинстве случаев выражены достаточно мягко. Вероятно, это объясняется тем, что при наличии сосудистой мозговой недостаточности синдром деменции формируется на более ранних стадиях дегенеративного процесса, до развития выраженного поражения теменно-височных отделов головного мозга. Поэтому нарушения пространственной ориентации и амнестическая афазия редко встречаются при СмД, по крайней мере до развития тяжелой деменции. Тем не менее нейропсихологическое исследование обычно выявляет пространственную дисгнозию и диспраксию и недостаточность номинативной функции речи (т. е. трудности называния предъявляемых предметов).
Важной особенностью когнитивного статуса пациентов со СмД является наличие когнитивных нарушений дизрегуляторного характера, отражающих дисфункцию лобных долей голового мозга. Следует отметить, что для начальных стадий «чистой» БА когнитивные симптомы лобной дисфункции нехарактерны. Напротив, данный вид когнитивных расстройств является наиболее частым у пациентов с хронической сосудистой мозговой недостаточностью. По нашим данным, наличие дизрегуляторных когнитивных нарушений на стадии легкой и умеренной деменции является наиболее надежным признаком смешанного (сосудисто-дегенеративного) характера патологического процесса. Этот признак позволяет разделить СмД и БА с сопутствующими, но не поражающими головной мозг сердечно-сосудистыми заболеваниями. Дизрегуляторные когнитивные нарушения проявляются уменьшением активности и темпа когнитивной деятельности (брадифрения), снижением концентрации внимания, нарушением способности планирования и программирования деятельности, динамической диспраксией [7].
В эмоциональном статусе пациентов со СмД часто определяются снижение фона настроения, депрессия, эмоциональная лабильность. Двигательные расстройства представлены нарушением походки, псевдобульбарным синдромом и другими симптомами дисциркуляторной энцефалопатии (см. выше).
Диагноз. Диагностика СмД базируется на наличии у пациента деменции и одновременном присутствии клинических, инструментальных и морфологических признаков БА и цереброваскулярного поражения головного мозга. При этом различие представлений о дефиниции СмД, о котором говорилось выше, отражаются в различиях диагностических критериев данного состояния, используемых в настоящее время (табл. 3.11).
В соответствии с МКБ-10, классифицировать как СмД можно такие случаи деменции, которые одновременно соответствуют как диагностическим критериям БА, так и СоД [6].
При использовании ишемической шкалы Хачинского диагноз СмД правомочен при наличии признаков БА и цереброваскулярной патологии, недостаточных по отдельности для объяснения всей полноты клинической картины Деменции (см. Приложение 8). Этой позиции близки рекомендации Центра Диагностики и лечения болезни Альцгеймера (Alzheimer's Disease Diagnostic and Treatment Centers — ADDTC), согласно которым для постановки диагноза СмД необходимо сочетание признаков БА и сосудистого заболевания головного мозга. В соответствии с диагностическими критериями DSM-IV и NINDS-AIREN, о смешанном характере деменции можно говорить при соответствии диагностическим критериям БА и наличии клинических и/или инструментальных признаков цереброваскулярной недостаточности. При этом, в соответствии с рекомендациями NINDS-AIREN, следует избегать термина «смешанная деменция», используя вместо него термин «болезнь Альцгеймера с цереброваскулярными расстройствами».
