Валерий Рыжков - Женская неврология
Рефлекс сухожилия трехглавой мышцы плеча разгибание руки, согнутой в локтевом суставе, в ответ на удар по сухожилию над олекраноном. Рефлекторная дуга: лучевой нерв, CVI–CVIII.
Пястно-лучевой рефлекс (карпорадиальный) сгибание в локтевом суставе и пронация кисти в ответ на удар по шиловидному отростку руки, согнутой под тупым углом в локтевом суставе и удерживаемой за кисть в положении, среднем между пронацией и супинацией. Рефлекторная дуга: волокна срединного, лучевого и мышечно-кожного нервов, CV–CVIII.
Суставные рефлексы (вызываются при раздражении рецепторов суставов и связок на руках): 1) Майера оппозиция большого пальца с одновременным сгибанием основной и разгибанием концевой его фаланг в ответ на пассивное сгибание основной фаланги III или IV пальцев вытянутой ладонью вверх кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI; 2) Лери сгибание в локтевом суставе в ответ на пассивное сгибание супинированной кисти. Рефлекторная дуга: локтевой и срединный нервы, CVI-ThI.
Поверхностные брюшные рефлексы вызываются быстрым штриховым раздражением кожи живота в направлении к средней линии заостренным предметом.
Верхний брюшной рефлекс сокращение верхних сегментов косой и прямой мышц живота в ответ на раздражение кожи параллельно реберной дугe (межреберные нервы, ThVII-ThVIII). Средний брюшной рефлекс сокращение средних сегментов мышц живота в ответ на раздражение кожи и горизонтально на уровне пупка (межреберные нервы, ThIX-TX).
Нижний брюшной рефлекс сокращение нижних сегментов брюшных мышц при раздражении кожи параллельно пупартовой связке (подвздошно-подчревный и подвздошно-паховый нервы, ThXI-ThXII).
Коленный рефлекс (пателлярный), или рефлекс с четырехглавой мышцы бедра. Вызывается ударом молоточка по сухожилию четырхглавой мышцы под коленной чашечкой. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по бедренному нерву, LII–LIV. Замыкается рефлекторная дуга во II–IV поясничных сегментах спинного мозга.
Пяточный (ахиллов) рефлекс. Вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Ответная реакция подошвенное сгибание стопы. Афферентная и эфферентная части рефлекторной дуги проходят по седалищному нерву и его продолжению большеберцовому нерву. Замыкается рефлекторная дуга в I и II крестцовых сегментах спинного мозга, SI-SII.
Патологические рефлексы. Патологические рефлексы появляются при поражении пирамидного пути, при растормаживании спинальных автоматизмов. Патологические рефлексы в зависимости от рефлекторного ответа делятся на разгибательные и сгибательные.
Сгибательные рефлексы на руках проявляются быстрым сгибанием пальцев: рефлекс Россолимо короткий удар пальцами врача по кончикам 2-4-го пальцев свободно свисающей кисти пациента;
рефлекс Жуковского удар молоточком по ладонной поверхности кисти в области 3-4-й пястных костей;
рефлекс Бехтерева удар молоточком по тылу кисти в области 2-4-го пястных костей;
хватательный рефлекс схватывание раздражающего предмета при прикосновении или раздражении им ладони у основания пальцев.
Разгибательные рефлексы на ногах проявляются медленным разгибанием большого пальца и веерообразным расхождением остальных.
Рефлекс Бабинского вызывается штриховым раздражением наружного края подошвы снизу вверх до основания большого пальца.
Рефлекс Гордона вызывается сильным сжатием икроножной мышцы.
Рефлекс Шеффера сильным сжатием ахиллова сухожилия.
Рефлекс Оппенгейма выявляется давящим скользящим движением большого пальца врача по большеберцовой кости сверху вниз.
Симптом Штрюмпеля разгибание большого пальца стопы при надавливании на колено полусогнутой и опирающейся на пятку ноги, но и при активном сопротивлении пациента, или при попытке пациента согнуть ногу в коленном суставе, придавливаемом врачом.
Сгибательные рефлексы на ногах проявляются быстрым сгибанием пальцев. Рефлекс Россолимо вызывается коротким скользящим ударом по подошвенной поверхности пальцев.
Рефлекс Мендель-Бехтерева ударом по тылу стопы в области 3-4-й плюсневых костей.
Рефлекс Жуковского ударом по подошве над пальцами.
Патологические защитные, или спинального автоматизма, рефлексы на верхних и нижних конечностях. Защитные рефлексы бывают «удлинительные» разгибание согнутой и «укоротительные» сгибание разогнутой верхней или нижней конечностей в ответ на сильное болевое, температурное или проприоцептивное (сильное пассивное сгибание пальцев кисти или подошвенное сгибание пальцев стопы приемом Бехтерева-Мари-Фуа) раздражение. Перекрестные защитные рефлексы сгибание раздражаемой ноги и разгибание другой.
Шейные тонические рефлексы возникают в ответ на раздражения, связанные с изменением положения головы по отношению к туловищу. Рефлекс Магнуса-Клейна при повороте головы усиливается экстензорный тонус в мышцах руки и ноги, в сторону которых голова обращена подбородком, флексорный тонус в мышцах конечностей, к которым обращен затылок. При сгибании головы вызывается усиление флексорного, а при разгибании головы экстензорного тонуса в мышцах конечностей.
Феномен стопы (Вестфаля) «застывание» стопы при пассивном тыльном ее сгибании.
Феномен голени Фуа-Тевенара неполное разгибание голени в коленном суставе у больного, лежащего на животе, после того как голень некоторое время удерживали в положении крайнего сгибания, что свидетельствует о проявлении экстрапирамидной ригидности. Выражением резкого повышения сухожильных рефлексов служат клонусы, проявляющиеся серией быстрых ритмичных сокращений мышц или группы мышц в ответ на растяжение. Клонус кисти вызывается резким толчкообразным разгибанием в лучезапястном суставе с удержанием ее в крайнем положении.
Клонус коленной чашечки вызывается резким толчкообразным смещением вниз, удерживанием ее в крайнем положении у лежащего на спине больного. Клонус стопы вызывается резким разгибанием в голеностопном суставе ноги, согнутой в коленном и тазобедренном суставах.
Расстройства акты ходьбы
Исследование осуществляется путем анализа особенностей спонтанной ходьбы и ходьбы в специально созданных условиях. Анализ нарушений производится на основании оценки изменений следующих характеристик: положение головы и туловища при ходьбе, состояние шейного и поясничного лордоза, положение в тазобедренном и коленном суставах, положение стопы, опорность и перекат стопы, содружественные движения рук (хейрокинез), сохранение заданного направления при ходьбе, ширина площади опоры, высота поднятия ног над полом, траектория перемещения стопы, длина и равномерность шага, скорость ходьбы.
Варианты исследования ходьбы в специально заданных условиях: ходьба по прямой, ходьба с тяжестью, ходьба по «следам», по лестнице, на месте, ходьба на носках, на пятках.
Градуальная оценка нарушений акта ходьбы: I степень спонтанная ходьба не нарушена, непостоянные расстройства ходьбы выявляются в усложненных условиях и под влиянием нагрузок; II степень постоянные нарушения спонтанной ходьбы в виде патологической походки, ухудшающейся в усложненных условиях, самостоятельная ходьба возможна; III степень самостоятельная ходьба возможна с дополнительной опорой, на небольшое расстояние; в усложненных условиях невозможна. IV степень самостоятельная ходьба невозможна.
Наиболее типичные варианты нарушений ходьбы.
Варианты вялопаретической походки:
1) при поражении бедренного нерва с одной стороны наклон туловища в пораженную сторону, пораженная нога подтягивается к здоровой или чрезмерно выбрасывается вперед, избыточно сгибаясь в коленном суставе, разгибание голени недостаточно, «хлопает» о пол всей ступней, высота поднятия пораженной ноги малая, длина шага на пораженной стороне уменьшена, здоровая нога «подтаскивается» к пораженной;
2) при поражении большеберцового нерва голова и туловище наклонены в пораженную сторону, стопа фиксирована в положении разгибания («пяточная стопа»), перекат стопы нарушен наступает на пятку, не может наступить на носок, длина шага на пораженной стороне малая, затруднен подъем по лестнице;
3) при поражении малоберцового нерва наклон в пораженную сторону, стопа свисает, фиксирована в положении сгибания, наружный край ее опущен, больной поднимает ногу высоко, несколько отводя в сторону и хлопая носком (степпаж), становится на наружный край и лишь затем на всю подошву, при ходьбе по лестнице опора на перила;
4) при полиневритах наклон вперед, стопы свисают, высота поднятия ног большая, степпаж, перекат стопы, дугообразная траектория перемещения, нарушены содружественные движения рук, чаще избыточны, ходьба назад значительно нарушена или невозможна, ходьба по лестнице с дополнительной опорой;
5) при миопатических синдромах наклон кзади, поясничный гиперлордоз, переразгибание в тазобедренных и коленных суставах, стопы фиксированы, в положении сгибания ноги поднимаются невысоко, переваливаясь из стороны в сторону («миопатическая походка»), нередко наступает только на носки, ходьба назад и по лестнице, особенно вверх, значительно затруднена.
