Валерий Рыжков - Женская неврология
Средние мозжечковые ножки состоят из пересекающихся мостомозжечковых волокон.
Верхние мозжечковые ножки содержат эфферентные волокна, начинающиеся в нейронах ядер мозжечка. Эти волокна идут к контралатеральному красному ядру, таламусу, ретикулярной формации и стволу мозга. Таламокортикальные волокна достигают коры, от которой нисходят корково-мостовые волокна.
Мозжечок опосредованно модулирует двигательную активность спинного мозга через свои связи с красным ядром и ретикулярной формацией; от них идут нисходящие красноядерно-спинномозговые и ретикулярно-спинномозговые пути. Действие мозжечковых влияний ипсилатеральное, вследствие двойного перекреста волокон в этой системе. Волокна, исходящие от зубчатых ядер, переходят на противоположную сторону по пути к красным ядрам. Волокна нисходящего красноядерно-спинномозгового пути перекрещиваются в перекресте Фореля после выхода из красных ядер. Верхние ножки мозжечка несут и афферентный путь, передний спинномозжечковый.
Мозжечок обеспечивает координацию движений и регуляцию мышечного тонуса. Повреждение клочково-узелковой доли ведет к нарушению равновесия и неустойчивости при стоянии (астазия) и ходьбе (абазия). Мозжечковая атаксия не возрастает при закрытых глазах в противоположность атаксии, вызванной поражением задних канатиков спинного мозга. Мозжечковая атаксия является результатом неспособности мышечных групп к координированному действию (асинергия).
Симптоматология при исследовании пирамидной, экстрапирамидной и мозжечковой системы в дифференциации уровней поражения нервной системы.
Проводят осмотр, пальпацию и измерение мышц, определяют объем активных и пассивных движений, мышечную силу, мышечный тонус, ритмику активных движений и рефлексы. Для выявления характера и локализации двигательных нарушений имеют значение современные электрофизиологические методы.
Важными признаками экстрапирамидных нарушений являются расстройства мышечного тонуса (дистония) и непроизвольных движений (гиперкинезы, гипокинез, акинез), отсутствующие во время сна. Возможны сочетания гиперкинезов в виде автоматических насильственных движений вследствие непроизвольных сокращений мышц и мышечной гипотонии, что часто вызывается поражением неостриатума. При поражении медиальной части бледного шара и черного вещества наблюдается сочетание гипокинеза и мышечной гипертонии или ригидности.
При мозжечковой патологии уточняются следующие функции: координация, плавность, четкость и содружественность движений, мышечный тонус. Нарушение координации называется атаксией. Сила мышц при этом сохраняется. Координация движений осуществляется при помощи проприоцептивных импульсов. Мозжечковая атаксия развивается при сохраненной глубокой чувствительности и проявляется в форме динамической (невозможность выполнять произвольные движения конечностей) или статической (нарушение равновесия в положении стоя и сидя), статико-локомоторной (расстройства стояния и ходьбы).
Положение пациента. Осмотр пациента следует начинать с оценки его положения. Наиболее типичны следующие позы. Положение головы: разгибательное, свисание, наклон головы с поворотом в сторону (кривошея). Положение руки: пассивное свисание (рука полусогнута со свисающей кистью, рука приведена у туловища, согнута в локтевом и лучезапястном суставе); «когтистая лапа» гиперэкстензия основных и сгибание средних и концевых фаланг пальцев, пальцы разведены; «обезьянья кисть» уплощение и приведение большого пальца вплотную и в одну плоскость к указательному. Положение ноги: полусогнутое в коленном суставе, разогнутое в коленном и голеностопном суставе, свисание стопы «конская стопа», разгибание стопы и углубление ее свода.
Вынужденные позы в положении стоя. Поза Вернике-Манна приведение плеча, сгибание в локтевом суставе и пальцах, разгибание в тазобедренном и коленных суставах, сгибание стопы. Сгибательная поза голова наклонена вперед, туловище кифозировано, руки и ноги полусогнуты. Торзионная поза голова и туловище ротированы в сторону. Сколиоз по локализации: шейный, грудной, поясничный. По направлению вершины: право-, левосторонний, альтернирующий. Оценка шейного сколиоза. Степень выраженности определяется по величине угла между вертикальной линией, проходящей через остистый отросток СVIII, и линией остистых отростков шейных позвонков. Сколиоз I степени величина угла до 15 градусов, II степени 30 градусов, III степени свыше 30 градусов.
Оценка поясничного и грудного сколиоза. Степень выраженности оценивается по расстоянию между двумя параллельными линиями линией, проведенной через крестцовый медиальный гребень, и линией, касательной к вершине сколиоза. Сколиоз I степени указанное расстояние до 2 см, II степени до 4 см, III степени более 4 см.
При оценке сколиоза следует учитывать позно-функциональную зависимость, когда выявляется сколиоз только в положении стоя, исчезает в положении при разгрузке и в положении лежа; или выявляется в положении стоя и при разгрузке, исчезает в положении лежа; или выявляется во всех трех положениях.
Трофика мышц. Трофику мышц определяют осмотром, пальпацией, измерением объема конечностей. Изменение конфигурации в связи с похуданием мышц: дистальных, проксимальных, диффузное или локальное похудание в отдельных мышцах. Пальпаторно определяется консистенция и объем поверхностно расположенных мышц. Снижение тургора: локальное, диффузное или повышение тургора: локальное, диффузное. Уменьшение или увеличение объема мышц. Измерением окружности конечностей оценивается трофика определенных областей группы мышц. В норме разница между правой и левой половиной тела не превышает 1 см. При локальных изменениях мышц измерение проводится на любом необходимом уровне.
Атрофия значительное нарушение трофики мышц в виде изменения конфигурации, похудания, выраженного западения и снижения тургора мышц, при значительном уменьшении объема в сравнении с нормой или более чем на 4 см в сравнении со здоровой конечностью (при одностороннем поражении). Гипотрофия II степени умеренное западение и снижение тургора при умеренном уменьшении объема в сравнении с нормой (на 2–3 см на предплечье и плече и на 3–4 см на бедре и голени при одностороннем поражении). Гипотрофия I степени незначительное западение и легкое снижение тургора, нерезкое уменьшение объема в сравнении с нормой (до 2 см при одностороннем поражении).
Тонус мышц. Пальпаторным способом определяется тургор мышцы в покое в направлении от брюшка к сухожилию. При патологии выявляется диффузное или локальное повышение или понижение тургора мышцы. Локальное повышение тургора характеризуется ограниченными уплотнениями мышечной ткани различной консистенции: мягкоэластичная, упругая, плотноэластичная и фиброзной плотности, величины, формы (округлой, овальной, веретенообразной) и реакцией на разминание (исчезающие и неисчезающие уплотнения).
Тонус мышц оценивается по их сопротивлению растяжению в процессе исследования пассивных движений. Для этого необходимо осуществить рывковые пассивные движения (2–3 раза), а затем плавные (5-10 раз). Оценка тонуса проводится в отношении мышц, осуществляющих движения в плечевом, локтевом, лучезапястном, тазобедренном, коленном и голеностопном суставах во всех возможных направлениях: сгибание-разгибание, приведение-отведение, пронация-супинация. В некоторых случаях для выявления легких изменений тонуса мышц следует использовать специальные приемы. Произвольное медленное поднимание ноги в момент исследования тонуса мышц руки сопровождается повышением тонуса (прием Нойка); или исследование тонуса мышц рук в позе Ромберга сопровождается его повышением в сравнении с состоянием тонуса при исследовании лежа (прием Формана).
Градуальная оценка понижения мышечного тонуса. Атония резкое снижение тургора, полное отсутствие сопротивления растяжению, увеличение объема пассивных движений. Гипотония III степени умеренное снижение тургора, отчетливое снижение сопротивления растяжению, объем движений несколько увеличен, утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; II степень легкое снижение тургора, умеренное снижение сопротивления растяжению, нормальный или минимально увеличенный объем пассивных движений, утрата нормального распределения тонуса агонистов и антагонистов; I степень тургор не изменен, легкое снижение сопротивления растяжению, объем движений нормальный, распределение тонуса агонистов и антагонистов нормальное.
Типы повышения мышечного тонуса. При спастичности тургор мышц в покое варьирует от сниженного до резко повышенного, при грубой пальпации возрастает, сопротивление растяжению в начале пассивного движения повышено, затем в большей или меньшей степени уменьшается (феномен складного ножа), а при повторных движениях ослабевает; отчетливо преобладает тонус сгибателей, пронаторов и абдукторов рук, разгибателей, супинаторов и аддукторов ног, некоторая тенденция к постепенному возвращению в исходное положение после прекращения пассивного движения (феномен отдачи).
