Валерий Рыжков - Женская неврология
4. Адекватная реакция (60–70 %) женщины сравнительно хорошо приспосабливаются к гормональным и социальным изменениям. Они чаще счастливы в семейной жизни, имеют хороших детей и любимую работу.
Климактерический синдром это своеобразный симптомокомплекс, осложняющий физиологическое течение климактерического периода. Он характеризуется нейропсихическими, вазомоторными и обменно-эндокринными нарушениями, возникающими на фоне возрастных изменений, происходящих в организме. Для обозначения этого патологического состояния используют термины «менопаузальный синдром» и «климактерический невроз».
Частота климактерического синдрома довольно значительна, что, безусловно, отражается на трудоспособности женщин.
Хотя многообразные симптомы можно объединить в три группы (нейропсихические, вазомоторные, обменно-эндокринные нарушения), в практической работе нередко приходится сталкиваться с различными комбинациями проявлений климактерического синдрома, и не всегда просто отнести патологические симптомы в ту или иную группу.
Первая группа нейровегетативные нарушения (повышение АД, головная боль, вестибулопатии, приступы тахикардии, плохая переносимость высокой температуры, зябкость, озноб, чувство онемения, ползания «мурашек», измененный дермографизм, сухость кожи, нарушение сна, «приливы» жара, симпатико-адреналовые кризы).
Вторая группа обменно-эндокринные нарушения (ожирение, изменение функции щитовидной железы, сахарный диабет, дисгормональная гиперплазия молочных желез, боли в мышцах и суставах, атрофия половых органов).
Третья группа психоэмоциональные нарушения (снижение работоспособности, утомляемость, рассеянность, ухудшение памяти, раздражительность, плаксивость, расстройство аппетита, преобладание плохого настроения, нарушение полового влечения).
Климактерический период и связанные с ним физиологические и морфологические изменения наблюдаются и у мужчин, и у женщин, но угасание генеративной функции у них происходит в разное время. Процесс старения в организме женщины начинается с половой сферы, и это придает всей последующей инволюции более планомерный характер. Утрата генеративной функции и изменения эмоционального состояния обусловливают развитие заболеваний в пожилом и старческом возрасте.
Глава 3 Клинические исследования нервной системы
Для исследования нервной системы рекомендуется определенный подход, а именно использование стандартизованных методик исследования анализа симптомов на основании оценки качественной, количественной, пространственной, временной характеристик их взаимосвязей.
Последовательность проведения исследования в зависимости от диагностической ситуации, при соблюдении, однако, определенного порядка в записи истории болезни: черепно-мозговая иннервация, движения, чувствительность, вегетативная иннервация, сознание, эмоции и мотивации, высшие корковые функции. Дизграфический статус следует описать перед составлением статуса нервной системы.
Методика исследования движений и симптомология нарушений двигательной функции
Пирамидальная система
Движения различают непроизвольные и произвольные. К непроизвольным относятся простые автоматические движения, осуществляемые за счет сегментарного аппарата спинного мозгового ствола по типу простого рефлекторного акта. Произвольные целенаправленные движения являются актами двигательного поведения человека.
Произвольное использование мышц сопряжено с длинными нервными волокнами, которые исходят из нейронов коры и передают импульс клеткам передних рогов спинного мозга, формируя волокна пирамидного пути. Нейроны поля 4, прецентральной извилины, контролируют тонкие произвольные движения скелетных мышц противоположной половины тела, переходя на противоположную сторону в нижней части продолговатого мозга. Большинство пирамидных волокон исходит из малых пирамидных клеток в двигательных полях 4 и 6. Клетки поля 4 дают около 40 % волокон пирамидного пути, остальные исходят из других полей сенсомоторной зоны.
Корково-ядерный путь начинается от пирамидных клеток двигательной коры и оканчивается на ядрах черепных нервов ствола. По пути к ядрам черепных двигательных нервов некоторые из них пересекаются и обеспечивают произвольную иннервацию лицевой и оральной мускулатуры: V, VII, IX, X, XI, XII.
Корково-спинномозговой путь переключается в переднем роге спинного мозга на вставочных нейронах, которые в свою очередь оканчиваются на больших мотонейронах передних рогов. Эти клетки передают импульсы через передние корешки и периферические нервы к двигательным концевым пластинкам скелетной мускулатуры. В нижней части продолговатого мозга 80–85 % волокон пирамидного пути переходят на противоположную сторону в перекрестке пирамид и образуют латеральный пирамидный путь. Остальные волокна спускаются неперекрещенными в передних канатиках в качестве переднего пирамидного пути, перекрещиваясь на сегментарном уровне через переднюю комиссуру спинного мозга. В шейной и грудной частях спинного мозга некоторые волокна соединяются с клетками переднего рога своей стороны, и мышцы шеи и туловища получают кортикальную иннервацию с обеих сторон.
Волокна пирамидного пути и экстрапирамидных путей и афферентные волокна, входящие в спинной мозг через задние корешки, оканчиваются на телах или дендритах больших и малых альфа-клеток и гамма-клеток. Среди других вставочных нейронов передних рогов имеются клетки Реншоу, которые соединяются с клетками переднего рога, сдерживая их действие. Малое растяжение мышцы вызывает активацию рецепторов на растяжение. При нормальных условиях длина мышцы автоматически регулируется через рефлекторную дугу. Когда импульс достигает мотонейронов переднего рога, немедленно реагируют веретена, контролируемые гамма-клетками, вызывая короткое сокращение. Рефлекторная дуга охватывает не более 1–2 сегментов спинного мозга, что определяет значение при определении локализации поражения.
Экстрапирамидная система оказывает регулирующее влияние на двигательные кольца обратной связи в спинном мозге, стволе, мозжечке, коре большого мозга. Эти пути начинаются в коре большого мозга, включают ядра полосатого тела; некоторые ядра ствола мозга и мозжечок осуществляют координацию движений. Волокна экстрапирамидной системы встречаются на мотонейронах переднего рога, на альфаи гамма-клетках и влияют на них путем как активации, так и торможения.
Экстрапирамидная система состоит из следующих основных структур: хвостатого ядра, скорлупы чечевицеобразного ядра, бледного шара, субталамического ядра, черного вещества и красного ядра.
Полосатое тело является ведущим центром среди структур, составляющих экстрапирамидную систему, получая импульсы от различных областей коры большого мозга, особенно от лобной двигательной коры, включающей поля 4 и 6.
Хвостатое ядро и скорлупа имеют связи с черным веществом. Через эти системы так называемые закрытые кольца обратной связи, ГАМК-ергические нейроны ингибируют допаминергические нигральные нейроны, которые через гамма-нейроны спинного мозга контролируют мышечный тонус.
Основная часть эфферентных волокон бледного шара идет к таламусу, составляя паллидоталамический пучок, или поле Фореля Н1. Большинство его волокон заканчивается в передних ядрах таламуса, которые проецируются на кортикальные поля 6. Волокна, идущие от зубчатого ядра мозжечка, оканчиваются в заднем ядре таламуса, которое проецируется на кортикальное поле 4. Таким образом, таламокортикальные соединения передают импульсы в обоих направлениях. Волокна базальных ядер, которые спускаются в направлении к спинному мозгу, контролируют и регулируют активность моторных и премоторных кортикальных полей, поддерживаясь мозжечковыми, вестибулярными и проприоцептивными системами.
Кора лобных, теменных, височных и затылочных долей имеет связи с мостом мозга. Эти волокна являются аксонами первых нейронов различных корково-мостомозжечковых путей. Лобно-мостовые волокна локализуются в передней ножке внутренней капсулы. В среднем мозге волокна занимают медиальную четверть ножек мозга вблизи межножковой ямки. Волокна, идущие из теменной, височной и затылочной коры, проходят через заднюю часть ножек мозга. Все эти корково-мостовые волокна образуют синапсы с группами нейронов в основании моста мозга, далее посылая аксоны к контралатеральной коре мозжечка. Мозжечок, получая информацию от коры и от периферии, оказывает контролирующее и уравновешивающее влияние на произвольные движения через экстрапирамидную систему. Коллектором этой информации являются нижние ножки мозжечка, в котором проходят афферентные волокна: волокна от вестибулярных ядер, оканчивающихся в клочково-узелковой доле; оливомозжечковый путь, начинающийся в контралатеральной нижней оливе и оканчивающийся на клетках Пуркинье мозжечка; задний спинномозжечковый путь, начинающийся в столбах Кларка и состоящий из самых быстропроводящих волокон; волокна, начинающиеся в дополнительном клиновидном ядре и присоединяющиеся к заднему спинномозжечковому пути; волокна от ретикулярной формации ствола мозга.
